吉龙云家｜以“疫病”论治H7N9禽流感的探讨……
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H7N9禽流感自2013年3月在上海、安徽两地爆发以来，至2013年4月10日，我国共报告33例确诊病例，死亡9例，涉及上海，江苏，安徽、浙江四省市。针对疫情的不断蔓延，国家卫生和计划生育委员会于2013年4月3日迅速出台了人感染H7N9禽流感诊疗方案，相关省市卫生主管部门也纷纷启动疫情防控应急预案，力争将疫情控制到最小范围，最大限度地减轻疫情危害。鉴于2003年中医成功参与SARS救治的经验，多省市向社会公布了中医药防治H7N9禽流感的相关方案，然部分方案自公布之日起，便在网络上引起了种种质疑，而问题的根源则在于本病的中医概念界定不清，温疫、瘟疫、温病、时行感冒之说混杂，治疗用药上多寒凉清热之品，板蓝根、大青叶、桑菊、银翘等药充斥其间，大有一药包治百病之势。因此重新审视中医对H7N9禽流感的相关概念，完善中医对本病的辨证论治，对正确引导社会舆论，指导中医药对H7N9禽流感防治意义重大。
关于以“疫病”论治H7N9禽流感的探讨
明代吴又可《温疫论》云：“疫者，以其延门阖户，如徭役之役，众人均等之谓也。……又为时疫时气者，因其感时行戾气所发也。”中医学对此又有寒疫和温疫之分，如晋代王叔和《伤寒例》云“从春分以后秋分节前，天有暴寒者，皆为时行寒疫也”，最早提出“寒疫”的概念及其非其时有其气的发病特征。宋代庞安时《伤寒总病论》中提出了治疗“寒疫”的方剂圣散子，药物多选辛热发散之品，至清代叶霖《难经正义》“寒疫初病……与伤寒异处，惟传染耳。”提出“寒疫”与“伤寒”的区别在于其具有传染性，往往可致大范围流行，死亡率高，如《伤寒论·序》“余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七”，即是对寒疫的形象描述。
“温疫”病名最早见于《素问·本能病》：“厥阴不退位，即大风早举，时雨不降，湿令不化，民病温疫”，乃感受非时之温热疫疠病邪所引起的急性外感热病，起病急骤，传变迅速，病情险恶，死亡率高，是温病中具有强烈传染性并能引起广泛流行的一类疾病，如明·吴又可《温疫论》“此气之来，无论老少强弱，触之者即病”。张凤奎《增订叶评伤暑全书》“大则一郡一城，小则一村一镇，比户传染……沿门阖境，最易沾染，若不传染，便非温疫”明确指出其较强的传染性。相当于临床中见到的乙脑，细菌性痢疾，甲型肝炎等。
而据国家人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第1版）介绍，近期在我国爆发的H7N9禽流感，现尚无人与人之间传播的确切证据，已报告发病的33例患者，皆为接触感染相关病毒畜禽及其排泄物、分泌物散在发病，因此在中医，不具备“疫”病所具的传染性基本特征，尚不能将该病归于“温疫”范畴。且今年春季我国气候整体偏寒，一概以“温邪”致病论治也欠妥。可见“温疫”与“寒疫”区别即在所感邪气及发病症状的寒温属性不同，二者的相同点即均具有传染性。因此笔者认为从学术角度讲目前的H7N9禽流感尚不能从“疫病”论治，但从卫生防疫角度讲，以“疫病”标准防控H7N9禽流感，未雨绸缪，也未尝不是件坏事。
“瘟疫”与“温疫”两个概念在古籍中部分医家常将其混淆。如明代吴又可《温疫论》云：“后人省‘氵’加‘疒’为瘟，即温也。……不可因易其文，以温、瘟为两病”，把“瘟疫”与“温疫”等同起来。笔者认为“瘟疫”与“温疫”二者有别，前者无论在传染性，致死率，流行性，病情严重程度上均较后者强，是后者中较为严重的情况临床中可见如：霍乱、鼠疫等烈性传染病。
H7N9禽流感中医辨治
H7N9禽流感是一种新型禽流感，自2013年3月底在我国发现至今不足月余，且报告发病患者较少，根据本病发病初期表现的发热、咳嗽、少痰、头痛、肌肉酸痛和全身不适等症，及目前尚无人与人之间传播的情况，传染性不强，且外感表证明显，笔者认为此阶段类似普通感冒发病，治疗上仍宜遵循普通感冒治法，分型辨治，而不是一派辛凉统治。一般来外邪侵犯人体可通过三条途径，即皮肤黏膜、呼吸道黏膜、胃肠道黏膜，此三部位是人体与外界直接相通的部分，外邪侵袭，首当其冲。H7N9禽流感病毒侵袭人体也不外乎这三天途径，故辨治此病亦当遵循邪犯皮肤者，病在太阳经，当属仲景“伤寒”“伤风”病范畴。太阳主表，统摄营卫。风邪袭于肌表，卫气不固，营阴不守，营卫失和，出现发热，汗出，恶风，头痛，脉浮缓的太阳中风证，可选用桂枝汤；寒邪袭于肌表，卫气郁遏，出现发热，恶寒，无汗，脉浮紧，或头痛项强，骨节疼痛的太阳伤寒证，可选用葛根汤，麻黄汤等。
邪犯呼吸道黏膜者，当属“温邪上受，首先犯肺”的温病范畴，温病初起，邪犯肺卫，但热不恶寒而渴，伴咳嗽咽痛，舌尖红，苔薄黄，脉浮数者宜辛凉平剂银翘散；但咳，身不甚热，微渴者宜辛凉轻剂桑菊饮。
邪犯胃肠道黏膜者多因外邪夹湿所致，脾为太阴湿土，外邪夹湿，同气相求，最易侵及胃肠，出现恶寒发热、头痛、胸膈满闷、胸脘疼痛、恶心呕吐、肠鸣泄泻、舌苔白腻等外感风寒内伤湿滞的藿香正气散证，此即西医所谓胃肠型感冒。
三证病位均为在表，故合病常见。临床中出现头痛、身痛、腰痛、骨节疼痛，咽痛咳喘，腹泻呕恶诸症并作时，宜合病合方即葛根汤基础上加银花连翘藿香，多管齐下，疗效显著。
H7N9禽流感发病中后期重症患者出现的高热39℃以上，呼吸困难、咳血痰、急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、意识障碍及急性肾损伤等症，则属病邪由表传入气分或阳明阶段，治疗上则不再有“伤寒”与“温病”的不同，正如已故著名中医学家蒲辅周先生区分“伤寒”与“温病”时所言的“始异中同”思想，视情况选用白虎及三承气汤之类论治。
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