吉龙云家｜中药注射剂……
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2013年4月2日，国家卫生和计划生育委员会颁发《人感染H7N9禽流感诊疗方案》（以下简称《诊疗方案》），供医疗机构在临床诊疗工作中参考使用。在该方案的中医药治疗参考处方中，清开灵注射液、参麦注射液等中药注射剂被列入其中。这并不是中药注射剂第一次出现在突发、新发传染病以及其他公共卫生事件的医疗救治方案中。近年来，因在手足口病、甲型H1N1流感、汶川地震等医疗救治中的突出表现，中医药在公共卫生事件中的作用日益凸显，中药注射剂作为中医治疗急危重症的有效药物剂型，也越来越多地出现在公众的视野中。
阻击禽流感
禽流感是由一种禽流感病毒某些亚型毒株在禽类中所引发的疾病，所表现的临床症状随病毒亚型不同而异。至今己发现了甲型流感病毒血凝素15个亚型（H1~H15）和神经氨酸酶9个亚型（N1~N9），H7N9即是其中一种。在体外禽流感病毒感染后，极易并发细菌感染，引起全身器官出血性变化，引起免疫抑制。
目前，国际上预防与治疗流感的主要措施是疫苗接种和抗病毒化学药物治疗，但由于流感病毒抗原变异，己有的流感疫苗对新发现的病毒不能有效预防治疗。相对于化学合成药物而言，中草药有多种有效成分，不仅具有毒性低、不易产生副作用、多靶点、病原微生物对其不易产生耐药性的优点，而且在抗病毒的同时，还能调动机体内在能动性，消除组织细胞损伤，恢复内环境平衡，促进机体生长，增强机体的免疫机能，提高机体抗病力。
我国1958年以来，己经在体外试验筛选到近千种抗流感病毒的中草药，但是在动物体内有明确抑制流感病毒作用的还不多见，清开灵却是公认的具有抗病毒效果的中药。清开灵制剂源自于中医药温病三宝之首“安宫牛黄丸”，最早见于清代吴瑭所著《温病条辩》一书，是抗击“温病”、“瘟疫”制胜法宝，目前上市的有清开灵注射剂、软胶囊、颗粒剂等现代中药制剂。此次，《诊疗方案》指出，对于“疫毒犯肺，肺失宣降”型H7N9禽流感，症见发热、咳嗽、少痰、头痛、肌肉关节疼痛的，应以清热宣肺为治疗法则，可选用清开灵注射液。
早在1999年，李春生等所做的“清开灵注射液治疗急性上呼吸道感染的临床研究”中就发现，清开灵注射液具有抗病毒感染或病毒、细菌混合感染的作用。尤其是清开灵对病程为1天的患者疗效最好，提示其治疗急性病毒感染的早期疗效最佳。还有研究指出，清开灵注射液可提高巨噬细胞的吞噬能力，增强细胞内氧化杀菌能力；并且通过某些环节抑制FOAH区神经元cAMP的生成，从而抑制体温调定点上移而达到解热效应；还可通过抑制下丘脑释放致热递质及促进脑腹中隔区释放解热递质两种途径对体温发挥双向调节作用，故有抗炎、解热作用。
《诊疗方案》列出的另一个中药注射剂是参麦注射液，它被推荐用于治疗H7N9禽流感，症见“疫毒壅肺”，出现“高热、咳嗽、痰少难咯、憋气、喘促、咯血”的患者，即临床急性呼吸窘迫综合征的表现。此类患者血清NO（一氧化氮）水平明显升高，血气呈进行性下降，肺病理损伤严重。据沈炳玲等的文献报道，应用参麦注射液可使血清NO下降，血氧分压升高，肺病理损伤减轻，从而达到治疗目的。
参麦注射液是由道地药材人参与麦冬经科学提取制成的现代中药注射剂，其有效成分为人参皂苷、麦冬皂苷等，具有清肺解毒，扶正固脱的功效，目前被广泛应用于临床，特别在危急重症的治疗中取得了较好的效果。《诊疗方案》指出，参麦注射液用于症见“内闭外脱”，出现“四末不温，冷汗淋漓，躁扰不安，甚则神昏谵语”的患者，即临床常见的休克表现。海军总医院廖丹等在《参麦注射液治疗各型休克的疗效观察》中指出，应用参麦注射液通过刺激、兴奋“下丘脑-垂体-肾上腺皮质”系统；强心、扩张血管、改善微循环障碍等多方面的综合性作用而达到治疗休克的作用。参麦注射液在休克治疗中，升压作用稳定有效；心率随着血压的改善亦逐渐降低；尤其是在较重病人，从开始的少尿或无尿而稳定增加；同时，血糖的下降和乳酸水平的下降不但表明休克酸中毒的有效纠正,也提示对病人预后的良好效果。
人感染H7N9禽流感在重症期较易出现急性呼吸窘迫综合征和休克，参麦注射液对上述疾病能进行有效救治，因此入选最新《诊疗方案》，临床一线大夫可甄别使用。
防疫屡建功
2003年“非典”期间，清开灵注射液由于其卓越的疗效，被列入“十五”期间的“863”计划“非典型肺炎防治关键技术及产品研究”重大专项，攻关组于2003年5月22日宣布：“大量实验表明，清开灵注射液等8个中成药能明显改善非典症状”。
同年，鉴于“清开灵注射液”在退热、抗内毒素致肺水肿和化学性肺损伤、多脏器功能损害及血小板下降等方面都有明显的作用”被卫生部列入《传染病非典型肺炎推荐治疗方案》之治疗药物。
2004、2005年清开灵注射液被卫生部列入《人禽流感诊疗方案》；
2009年清开灵注射液被卫生部列入《人感染猪流感诊疗方案(2009版)》；
2009年清开灵注射液被列入《中医药防治手足口病临床技术指南(2009年版)》；
2012年神威清开灵注射液入选国家医药储备药品；
2013年清开灵注射液被卫计委纳入《人感染H7N9禽流感诊疗方案》
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自神威药业开始生产清开灵注射液以来，该药先后成为国家中药保护品种、国家基本药物、中医院急诊科必备药物，在病毒感染性疾病治疗方面独树一帜，发挥了西药不可替代的作用。
而神威药业生产的另一种中药注射剂参麦注射液获得临床肯定，则是由于其对于休克、呼吸窘迫综合征等危象的治疗确有效验，可在突发公共卫生事件的急危重症救治中发挥中医药的独特功效。
急性呼吸窘迫综合征（RDS）是一种以呼吸窘迫和难治性低血氧症为主要症状的急性呼吸衰竭综合征。主要发病原因是由肺损伤引发的多种炎症细胞及其释放的炎性介质和细胞因子间接介导的炎症反应，最终引起肺泡膜损伤，毛细血管通透性增加和微血栓形成，引起肺的氧合功能障碍，患者血清NO水平明显升高，血气呈进行性下降，肺病理损伤严重。而H7N9禽流感在重症期较易并发急性呼吸窘迫综合症，这也是参麦注射液入选《诊疗指南》的原因所在。
据运乃茹等的文献报道，参麦注射液在治疗急性呼吸窘迫综合征或肺损伤中的机制包括：1.提高血氧分压；2.减少肺组织细胞黏附因子一1（ICAM—l）的表达及中性粒细胞(PMN)的浸润，研究发现，ICAM-1是介导PMN参与肺损伤级联扩大反映的分子生物学基础，其不仅可以促进PMN介导的细胞毒作用，还能促进PMN在肺内聚集，同时可刺激PMN释放弹性蛋白酶和其他水解酶，加重肺组织的损伤。应用参麦注射液能明显减轻肺损伤，治疗RDS效果显著。
休克是机体受到各种有害因子侵袭时所发生的以血压降低和血流动力学紊乱为主要表现，以微循环灌注不足和器官功能障碍为本质特征的综合征。可能导致急性肾衰竭、DIC、ARDS、MODS等并发症，是临床常见的危重病症。参麦注射液可扩张外周血管，增加冠状动脉血流量，增强心肌收缩力，改善微循环，有稳压作用；有效降低血小板活化程度，抑制血小板内5羟色胺的合成和释放，降低白细胞和血小板聚集，可减少血栓形成，改善血液高凝状态。
综合文献数据，在8项RCT研究中，研究人员分析了参麦注射液治疗休克的临床疗效及安全性，共纳入了446例患者，其中治疗组226例，对照组220例，对照组按常规抗休克治疗，治疗组在对照组的基础上加用参麦注射液。结果显示，治疗组能提高患者的综合疗效，且优于对照组(P<0．05)，治疗过程中无副作用发生，患者耐受性好。
张植军等将64例休克随机分为两组，对照组32例按常规休克治疗，治疗组32例在对照组用药的基础上加用参麦注射液。结果：在总有效率方面，治疗组明显优于对照组(P<0．05)；且治疗组治疗后平均动脉压上升的幅度及心率下降的幅度均明显大于对照组(P<0．05)，其多巴胺用量及抢救液体总量亦较对照组明显减少，有统计学意义(P<0．05)。
张辉等将68例休克随机分为两组，对照组34例按常规休克治疗，治疗组34例在对照组用药的基础上加用参麦注射液。结果：试验组休克症状改善快,纠正休克所用时间短(P<0.05)。且在撤除血管活性药物后,试验组血压回降者少,试验组发生率3.2%,对照组8.6%(P<0.05)二者有显著的差异性。另外,试验组在控制原发病方面也起到了良好的促进作用。
综上所述，参麦注射液用于休克治疗时能在多角度，提升患者疗效，治疗休克安全可靠。人感染H7N9禽流感在重症期较易出现休克现象，基于在治疗休克中的显著疗效，参麦注射液入选最新《人感染H7N9禽流感诊疗方案》，为上述疾病的治疗提供了有益启示和科学依据。
品质有保障
清开灵注射液、参麦注射液双双被列为人感染H7N9禽流感防治用药，两药的主要生产企业——神威药业面对疫情，面对市场供不应求的需求，坚决贯彻“一支药，两条命”的理念，坚守全面质量管理“六道保障”，确保安全、可靠、有效。
第一道保障：严格的原辅材料质量控制。神威始终恪守“产地进货、直接进货、进地道货”的原则，直接到地道产地定点采购药材。对于使用量较大的中药材，建立绿色中药材种植基地，严格按照GAP标准进行规划建设。药材入厂检验，制定高于国家标准的内控标准，增加中红外光谱、指纹图谱、重金属、二氧化硫、农药残留等质量控制项目，杜绝了假药、劣药的进厂，保证原料的质量。神威将质量管理向产业链上游延伸，建立完善的供应商质量评估体系，严格供应商资质审查。实施严格的供应商动态管理，创新实施对供应商的飞行检查，在采购过程中实行质量一票否决制，确保原辅材料质量。
第二道保障：现代化的生产车间和领先的工艺技术。综合运用国际、国内领先的动态逆流提取、超临界萃取、大孔树脂吸附、膜超滤等现代中药生产新技术、新工艺、新设备，充分利用网络控制技术，实现神威现代中药产品从原材料、中间体到成品全生产过程的实时控制和反馈。确保生产工艺的稳定性，批次之间的产品质量均一，最大限度地减少人为污染和差错。被国家发改委认定为国家唯一的“中药制剂先进工艺集成及生产过程自动控制高技术产业化示范工程”。
神威同国内著名大学合作承担国家科技项目，建立了一套先进的近红外在线自动检测监控系统，对中药注射液实现了动态在线质量监控，显著提高中药注射液质量，被认定为“中药注射液质量标准化示范工程”。神威还被评为国家“863”成果产业化基地、河北省中药注射剂工程技术研究中心，被人事部批准设立博士后科研工作站。
第三道保障：顶尖的检验设施和检验水平。在质量检验方面，神威建立现代技术与质量中心，并通过国家实验室认证，引进液相色谱仪、气相色谱仪、原子吸收分光光度计、无菌隔离系统等各种先进仪器，将中药指纹图谱技术和中红外质量控制技术纳入企业质量内控标准。
神威还建立了公司质检员、车间兼职质检员、员工自检三级质量监督网和以经济责任制为核心的各项管理制度。严把原辅料入库关、前处理投料关、半成品流转关、成品出厂关，做到了“不合格的原辅料不得入库，不合格的半成品不得流入下道工序，不合格的产品不得出厂”。
第四道保障：前沿的质量标准。神威全面通过国家GMP及GSP认证，还是全国首家通过英国标准学会BSI的ISO9001、ISO14001、OHSAS18001三体系整合国际认证的现代中药企业，并通过澳大利亚TGA的GMP认证，生产车间获得英国、德国、法国等20多个国际药品监察合作计划(PIC/S)成员国的认可。2012年，神威药业所有剂型率先通过国家新版GMP认证。
第五道保障：智能化的物流中心和完善的售后质量跟踪。为保证药品质量，神威实行全程跟踪控制和质量责任追究制，最大限度保障药品的质量，真正做到GSP的动态管理。投入巨资建立了自动化、智能化、现代化的物流中心，确保产品恒温恒湿保存，采用国际领先的德国SAP的ERP系统，积极贯彻实施国家药品电子监管码，确保神威产品质量的可追踪和可查究。
第六道保障：以严细为核心的神威文化。神威以“追求卓越品质，造就国药精品”为宗旨，以严细贯穿企业管理的始终，以一丝不苟的精神和高度的执行力确保制度和标准落实到位，做好每一个细节，造就了神威的质量和品牌。（王飞）
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