吉龙云家｜原发性肾上腺皮质功能减退症 中医疗法……
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原发性肾上腺皮质功能减退症又称阿狄森氏病，是由肾上腺皮质本身的病变所致，1855年首先由英国医生Addison氏所描述凸其主要病因是结核、癌瘤及特发性萎缩，在我国及日本主要是结核造成的肾上腺组织破坏，约占全部病例的68％。近年来由于结核感染之病例减少，本病的发生也相继下降而较罕见。基于肾上腺储备能力很大，一般须待肾上腺组织破坏达到80％一90％以上时，临床才出。现明显的肾上腺皮质功能低下的症状。现代西医尚缺乏特效疗法。
中医学对本病未见系统论述，但结合本病临床表现，与中医学中的“黑疽”、“黑瘅”、“女劳疽”、“虚劳”等有类似之处。在《黄帝内经》中首先论述了黑色归于肾的理论，并在《素问·痿论》中有“肾热者，色黑而齿搞”之病症描述；在《金匾要略》中巳定名为“黑痕”，其症为“额上黑”，并指出“此为女劳得之”。嗣后，在《续名医类案》中有“满面皆黑色”的病案介绍。清代张仲华《爱庐医案》中之黑疽病案，其症见“肌肤舌质尽黑，手指肤间俱黯”，不仅有“额上黑”，而且有舌黑，指黑，更酷似阿狄森氏病。对本病病因病机的认识，也从外感六淫，邪气久羁而向元阳不足、命门火衰转化。从肾论治成为治疗本病之大法。
运用中医药治疗阿狄森氏病，首次报道见于1956年，同年以甘草流浸膏或甘草粉治疗阿狄森氏病的就有4篇。此后，陆续有按中医辨证论治原则施治或针灸治疗的临床报告出现，包括集中观察达35，例的临床资料，还提出了气血两虚，肝肾阴虚，脾肾阳虚的三型分证的辩证方案，也有将本病作为疑难病案进行讨论分析，强调本病与肾及命门的关系；且认为病屑虚劳，表明中医理论对本病的认识正在进一步深化。
[病因病机]
从中医而论，主要从其临床表现审证求因。其病因可归纳为先天不足，五脏柔弱；外感六淫，迁延失治；烦劳过度，饮食不节；大病之后，失于调理等。
本病病机，诸医家较统一的认识是，应归之肾虚。无论外感瘩疾，或内伤烦劳，大病体虚，其损均在肾，影响元阴元阳。如为肾阳虚衰，则不能温煦血脉，以致经行不畅，瘀浊外露；如为肾精失藏，精衰则阳不振，致使阴寒内盛，寒则凝滞，血气失运脉络瘀阻。肾阴肾阳虚衰，则导致其他脏腑和全身虚弱，冲任失调，而现诸证。
[辨证分型]
阿狄森氏病以色素沉着为主要症状，随着其他伴随症状之主次表现不同，在中医辨证中，基于黑色归咎于肾，故虽有所分型，但大都仍涉及肾阴、肾阻。综合临床报道，大体划分为以下四型：
1．肾阳不足面部黛黑，两手晦暗，精神不振，倦怠无力，少气懒言，畏寒肢冷，腰膝酸软，阳痿不举，下肢浮肿。舌质紫暗，舌苔薄白，脉沉细弱。本型为阿狄森氏病的基本证候，每一病例几乎均见有本证之某些奉现，随其他症候表现之显露而归属于其他诸型。
2．脾肾两虚面色苍黑无华，头昏神疲乏力，纳呆脘腹胀满，间或恶心呕吐，大使次频质溏，形体捎瘦软弱，四肢色黯欠温，腰腿酸软无力。舌质淡暗，苔薄，脉沉德细。本型以肠胃型为主要表现，常以食欲不振为早期症状，较重者可伴有腹痛，易误诊为溃疡病等消化系统疾病，后期出现低血压、色素沉着症。
3．肝肾阴虚面色晦暗，午后两颧发赤，目眶黯黑，皮肤干燥色枯，发枯不泽或脱发，形体明显消瘦，精神萎靡不振，间或烦躁易怒，夜间潮热盗汗，失眠多梦，头晕目花；软弱无力。舌质暗红或维，舌苔薄少，脉沉细弦涩。本型常系肾上腺结核患者的，临床表现，在肾上腺区X线平片上常可发现钙化阴影，可作为本病系结核性的有力佐证。
4．气血网亏。头昏神疲，肢软无力，心悸气促，纳差消瘦，肤黯干燥，面黑欠华，发枯稀疏，肢颤汗多，男子阳康，女子经少。舌淡暗。苔薄白，脉沉细迟。本型大都属低血压型，常常在脾肾阳虚酌基础上形成全身气血亏乏，尤以气虚之表现明显，血亏系由营养不良所致，但又兼有血瘀之表现。
原发性肾上腺皮质功能减退症 的中医疗法
(1)针灸治疗原发性肾上腺皮质功能减退症
温针
取穴：关元、气海、命门、肾俞。
操作：上穴均取，用补法，得气后在针上加艾灸20分钟，每月1次，12次为一疗程。
疗效：治疗1例，有效。
(2)单方验方
甘草制剂
组成：甘草。
用法：甘草制剂：①甘草流浸膏，每日15-30毫升，分3次服，逐渐增加至每日45-60毫升，也可每日80毫升，分4次服，后增加至每日160毫升，分4次服。②甘草粉，每日3次，每次5克，后增加至每次10克。甘章流浸膏或甘草粉均以10天为一疗程，可连续服用。
疗效：共治疗11例，显效3例，好转6例，无效2例。
其他措施
病者须避免体力及精神上过度疲劳，感染、受伤，或呕吐、腹泻及大汗所引起的失水，或温度剧变等刺激。饮食须含丰富的糖类、蛋白质及维生素类，多钠盐，少钾盐。
病因治疗；肾上腺结核应积极抗结核治疗；肾上腺肿瘤，可手术治疗。
中药疗效不显时，宜结合西医疗法，如替代疗法、应用醒固酮类激素等。
原发性肾上腺皮质功能减退症 的中药分型治疗
1．疗效标准
根据临床资料报道，兹综合拟定如下疗效标准：
基本痊愈：症状基本消失，体力恢复，已能如常人一样工作，实验室检查指标正常或接近正常。
显效：症状基本消失，实验室检查指标明显进步或接近正常。
好转：症状有不同程度改善，实验享指标有所进步。
无效：症状无明显改变，实验室指标无进步。
2．分型治疗
(1)肾阳不足
治法：温肾壮阳，化气行水。
处方：附子10克，肉桂8克，党参10克，黄茂30克，熟地10克，淮山药10克，茯苓10克，丹参20克，补骨脂10克，鹿角胶15克，杜仲10克，甘草15克。
加减：形寒股软，阳虚明显，加巴戟天、茧丝子、肉发蓉；下肢浮肿加苍术、藿香；糯稻根；腰痛酸楚加蜈蚣、乌梢蛇；性欲减退加鹿茸、淫羊藿、狗鞭。
用法：每日1剂，2次煎服。
常用成方：有归丸、附桂八味丸。
(2)脾肾阳虚
治法：健脾助运，温肾壮阳。
处方：党参10克，黄茂30克，白术10克，黄精10克，鸡血藤15克，当归10克，蒲黄10克；鸡内金10克，山英肉10克，肉发蓉10克，鹿衔草10克，甘草10克。
加减：阳虚明显加附子、肉桂；恶心呕吐加美半夏、竹茹；呃逆加柿蒂、旋复花；腹胀加枳壳、川朴、公丁香；腹痛加延胡索、川楝子；腹泻加砂仁、神曲、山楂。
用法：每日1剂，水煎2次，分2次服。
常用成方：香砂六君丸、补中益气场。
(3)肝肾阴虚
治法：滋肾柔肝，养阴清热。
处方：沙参10克，麦冬10克，山英肉10克，生蒲黄10克，生地20克，枸杞10克，鹿衔草10克，龟版10克，鳖甲10克，鸡血藤15克，银柴胡10克，胡黄连10克。
加减：头晕目眩加天麻、青葙子；烦躁心摩加灵磁石、五味子；结核病灶加黄精、白及、冬虫夏草；失眠多梦加采砂、枣仁；腰酸膝软加杜仲、牛膝。
用法：每日1剂，水煎2次，分2次服。
常用成方：一贯煎、补肝汤、左归丸、杞菊地黄丸。
(4)气血两亏
治法：温阳补气，养血活血。
处方：党参10克，黄茂30克，鹿衔草15克，鸡血藤15克，龙眼肉30克，当归10克，川穹10克，白芍10克，首乌10克，桂枝10克，生蒲黄。10克，甘草6克。
加减与虚明显以红参易党参；阳虚明显加附子、肉桂；血虚明显加阿胶、丹参；妇女经少加益母草、桑寄生。
用法：每日1剂，水煎2次分服。
常用成方：十全大补丸、八珍汤、归脾场。
疗效：据临床自1956年至1988年的20篇具有疗效报道的资料统计共79例，其中有部分病例系配合激素或针灸治疗的。临床疗效；基本痊愈4例，显效33例，好转33例，无效9例，总有效率为88．6％。
3．专方治疗
(1)四逆肾气汤
组成：附子9克，肉桂3克。生熟地各12克，淮山药12克，山英肉9克，泽泻12克，茯苓12克，丹皮9克，干姜3克，甘草30克，龙齿30克，磁石30克。
用法：每日1剂，水煎服。
疗效；治疗1例，20剂后黑色十退六七。
(2)右归丸加减
组成；熟地、淮山药、茯苓、丹参各15克，山茱萸、枸杞、茧丝子、杜仲、当归各12克，鹿角胶、龟版胶、附子各m克，肉桂5克，田七粉3克，甘草3克。
用法：每日1剂，水煎服。
疗效：治疗1例，服药5个月造症减轻，继续服药6个月，诸症全消。
4．老中医经验
庄奕周医案
李XX，男，70岁。1981年12月21日就诊。患者于1979年10月，发现面部及腋窝皮肤颜色黯黑并逐渐加深，伴头晕耳鸣，腰酸腿软，四肢不温，纳差消瘦，发枯齿摇，精神萎顿，小便清长。患者在40年前染过左上肺结核。舌质淡红，苔费腻，右脉沉迟，左脉弦涩。体检：血压90／60毫米汞柱，发育正常，营养欠佳，身体蠃瘦，面部黧黑，尤于两颧及额上有黑色团块，口唇黑紫，腋下及腰脐部位的皮肤色素沉着尤为明显，双肺呼吸音正常，心界不大，心率62次／分，律齐，未闻及病理性杂音，肝脾未触及。胸透左上肺有陈旧性结核钙化阴影，腹平片见双侧肾上腺区钙化阴影。空腹血糖50毫克。罗一开一波三氏水试验阳性，尿17羟皮质类固醇1．1毫克，17酮皮质类固醇2．2毫克。ACTH兴奋试验，尿17羟皮质类固醇及17酮皮质类固醇之排泄率不增加，周围血象嗜酸性粒细胞降低也不显著。血钠116毫当量／升，氯化物98毫当量／升，血钾6毫米量／升。EKG显示低电压，T波低平，P—R间期与QT时间延长。西医诊断为阿狄森氏病。先应用西药治疗年余，疗效不够理想，患者要求加服中药。综观脉证，系属脾肾阳虚，内有瘀血之候。治宜温补脾肾，佐以活血之品。
处方；党参、黄茂、仙灵脾、肉发蓉、鹿衔革各15克，肉桂、生蒲黄、当归各6克，山萸肉、鸡血藤、冬虫夏草各10克。另鹿茸3克研末分冲。
每日1剂，前后共服肋多剂，大致守原方略有加减，同时仍取西药。如此经过3个月治疗，症状明显好转，能适当参与家务劳作。
按：本例年已古稀，以往有肺结核史，今腹争片见双侧肾上腺区钙化阴影，肾上腺结核病灶已明，故系结核所导致的肾上腺皮质机能减退症。临诊以肾阳不足之症为主，兼有纳差形瘦，营养欠佳脾虚之象，脾肾阳虚之证十分明朗。故主用鹿茸、仙灵脾、众蓉等补肾，党参、黄茂益脾，兼以蒲黄活血，当归、鸡血藤养血也寓有气血双补之意，药证合拍，治之奏效。
5．用药规律。
根掘上述20篇资料79例的用药统计，共使用79味中药，具体用药频率分析，用药频度较高的是补益脾气及养血活血药物。本病在临床上虽以色素沉着为主要表现，但病人明显的症状往往是纳呆、消瘦，故主从健脾人手，由此也可见脾肾阳虚之证在临床上尤为多见。在用药中，魔虫、蒲黄、琥珀等也处于首选药物之中，显系活血化瘀之治法。诚然色黑舌暗是为瘀血的表现，但临床上尚无丢下青筋怒张及肌肤甲错之症状，结合肾上腺之病理虽有部分系肿瘤所致，但大都为肾上腺组织破坏或萎缩，并非瘀血症瘕之类，故今后施治是否主用活血化瘀类药物还有待研究。
甘草在50年代是主用于治疗本病之药物，据临床观察，甘草对阿狄森氏病不失为去氧皮质酮之代用品，对患病初期疗效明显，惟个别病例需与可的松井用才能见效，似乎甘草与皮质醇有互补或协同作用，但对重症或晚期患者，甘草单独应用常不能恢复体力，甚至不能预防危象发生，多服久服有假醛固酮现象发生。基于目前求治于中医者，常是中晚期患者，故已鲜有单用甘草制剂。
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