吉龙云家｜名医王鸿士辨治肝硬化的病案……
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北京中医医院已故名医王鸿士曾拜京城四大名医孔伯华为师，后又拜清太医瞿文楼为师，深得二师真传，医术精湛，效果显著。现将其辨治肝硬化的病案介绍如下。
病案一
齐某，男，41岁，工人。1971年春，患者感脘堵腹胀，两胁刺痛，食欲不振，便溏乏力，时而低热，经常齿衄或出现皮下瘀斑。同年11月某院检查脾大两指，肝剑突下三指，肝功能检查：转氨酶396，麝浊14，白／球：3．43／3．02，诊断“慢性肝炎(活动期)”。1972年11月食道造影见中下段黏膜迂曲不整，有虫蛀样小缺损，轮廓不光滑，为“食道静脉曲张”。1973年4月，患者恶心纳差明显，消瘦乏力，尿色如茶，大便溏泻，黄疸，瘀斑较多，下肢尤显，肝于肋下3．5厘米，剑突下6厘米，脾肋下4厘米，无腹水征。肝功能检查：转氨酶810，麝絮(++++)，麝浊19，胆红素目标1．6mg，间接胆红素4．8mg。临床印象“重症肝炎、肝硬化、亚急性肝坏死”。住某院期间，经用干燥人血浆、肝泰乐、“201”、肝炎丸、乌鸡白凤丸及中药汤剂等综合治疗后，黄疸已退，出血倾向明显好转，食纳增加，肝突下3厘米，脾肋下3．5厘米，肝功能接近正常，食道造影如故。患者因惧手术，1974年4月转我院门诊就治，平素尚有高血压史。
现症：疲乏无力，腰痛腿软，脘胁痛，腹胀便溏，溲黄而少，齿衄，时有皮下瘀斑，夜寐不实，脉弦滑，苔薄白，肝脾如前。
临床诊断：肝炎后肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，食道静脉曲张，高血压病。
辨证：肝肾不足，气滞血瘀，湿热余邪未尽。
立法：育阴软坚，活血化瘀，佐以理脾。
方药：鳖甲15克，红花10克，三棱6克，马鞭草6克，党参12克，焦术10克，黄精15克，女贞子25克，枸杞子12克，鸡血藤25克，桑寄生25克，狗脊12克，川断15克，刘寄奴10克。
加减：腰痛腿软去红花、三棱、刘寄奴，加木瓜12克，炒杜仲6克；肝功能异常、血小板低有齿衄、皮下瘀斑者加茵陈25克，板蓝根15克，丹皮10克，丹参15克，泽兰12克等，坚持中药治疗。
1974年12月30日再诊：腹胀乏力、齿衄。肝功能复查：麝浊8，麝絮(++)，转氨酶150。血白细胞4100，血小板36000。脉弦滑，苔薄白。拟上法加益气之品。
方药：茵陈15克，板蓝根15克，金钱草20克，生黄芪25克，党参12克，青陈皮10克，腹皮子各10克，赤白芍各10克，红花15克，茅根15克，女贞子25克，鸡血藤、炙鳖甲各15克。
加减：胁痛肝脾大去红花、赤芍，加当归10克，杭芍25克，生牡蛎30克，清热解毒加蒲公英30克，本方进退曾服数月。
1975年7月25再诊：齿衄、胁痛减少，腹胀尿黄，脾于肋下1厘米许，血小板41000，食道造影复查中下段静脉曲张消失，血压波动，最高150／100毫米汞柱。脉弦滑缓，苔薄白。仍以益气养肝、清热渗湿、凉血解毒为法。
方药：女贞子25克，首乌12克，阿胶珠10克，杭芍25克，当归10克，炙鳖甲15克，生黄芪15克，党参15克，腹皮子各12克，茵陈15克，板蓝根15克，蒲公英30克，鸡血藤30克，茅根15克。
加减：腹胀肠鸣、四肢浮肿去阿胶、板蓝根、茅根，加川朴6克，木瓜12克，冬瓜皮仁各15克；头晕加珍珠母25克。
1976年2月9日再诊：腰膝痛软改善，不觉腹胀，大便成形，齿衄基本已止，肝功能复查数次正常，血白细胞5000，血小板93000。脉弦滑，苔白，舌见小块紫暗瘀斑。脾肋下将及，继拟上方进退以利巩固。
按本患慢性肝炎早期肝硬化患者由于病邪较盛，湿热困脾及蕴郁肝胆不解，加之久病情怀不悦，肝阴暗耗，气滞血瘀日增，导致肝脏功能进行性恶化，黄疸低热，腹胀胁痛，腰痛乏力，鼾衄瘀斑，白细胞及血小板减少，转氨酶、麝絮及胆红素异常增高诸症相继出现，肝脾肿大及食道中下段静脉曲张。经治以扶正祛邪之法病情好转，但黄疸退后湿热余邪未清，气滞血瘀未复，阻碍了本病进一步恢复。之后用活血化瘀、育阴软坚、补气健脾、疏气行滞，配合清热渗湿、活血解毒为法调治，患者全身症状明显改善，出血倾向消失，肝脾显著缩小，肝功能正常，并经X线造影复查食道静脉曲张征也已消失。
病案二
鲁某，男，11岁，学生。病史：1975年4月患者乏力尿少，脘腹撑胀，胸满，或呕吐，便干或稀溏，鼻衄发热，经某院检查确诊为“肝硬化腹水”。血清转氨酶200-300，麝絮(++)。经治疗未见好转，患者已两日不进饮食，喘憋不卧，于5月17日转诊我院。
现症：精神萎靡，营养状况较差，巩膜不黄，左眼角下有蜘蛛痣，四肢不肿，腹部膨隆，腹壁上下静脉怒张，胸部右侧三肋以下叩诊浊音，腹围90厘米，肝脏下界于右肋下5．5厘米，剑突下8厘米，质中硬，脾肋下3厘米，腹部叩诊有移动性浊音。X线透视见右三肋以下有均匀密度增高的阴影，心脏左移，符合胸腔积液。转氨酶>400，麝浊4，锌浊18，脉细滑，舌苔白。
临床诊断：慢性肝炎肝硬化合并胸腹腔积液。
辨证：湿热蕴郁，气滞血瘀，脾不健运，水湿停聚，上行犯肺。
治法：宣肺降气，健脾利水。
方药：麻黄3克，炒葶苈10克，桑白皮12克，生石膏12克，猪苓12克，云苓25克，泽泻12克，车前子(包)15克，青陈皮各10克，生黄芪15克，党参10克，通草3克。
5月24日二诊：药进4剂，腹胀胸满减轻，食纳见增，腹围见小。
前方去生石膏，加防己10克，杏仁10克，椒目3克，赤小豆30克，云苓30克，生黄芪20克。续服。
6月24日三诊：服药1月，二便通利，腹围续减至75厘米，胸闷胀满已除，胸腔积液征已不明显，患者精神改善，能随意活动。肝肋下二指，脾肋下一指许。脉细滑，苔薄白。肝功能复查诸项恢复正常。前方已见收效，遂减麻黄、防己、椒目等，加阿胶养血护阴。
处方：生黄芪20克，党参10克，阿胶10克，杏仁10克，炒葶苈10克，桑白皮12克，云苓30克，猪苓12克，泽泻12克，通草6克，赤小豆25克，车前子(包)15克，陈皮10克，川朴6克。
7月5日四诊：诸症俱已获减，胸部X线检查两肺及心膈未见异常。
上方去车前子、川朴、赤小豆等，加丹皮、生地滋阴凉血，防伤阴动血之弊。
7月12日五诊：病情稳定，胸腹腔积液未再出现，改用健脾益气养肝法巩固疗效。
处方：生黄芪15克，党参10克，川朴6克，青陈皮各6克，焦术10克，腹皮子各12克，当归10克，鳖甲12克，云苓20克，丹皮10克，阿胶珠12克，女贞子12克，白芍12克。
同年年底复诊，患者饮食增进，每日8～9两，活动如常，胸腹腔积液未再复发，肝功能正常，病情稳定，拟予间歇服药调治以利巩固。
按本患鼓胀症由于脾虚湿盛、壅阻中焦，以及水气上犯肺气闭塞所致，方用麻黄、杏仁、葶苈子、桑白皮开肺利水，生黄芪、党参、云苓、通草、泽泻、猪苓、车前子、防己、椒目、赤小豆等健脾益气利水，青陈皮、川朴行气消胀，助以疏通中焦气机，乃使胸腹水得以消退；之后继用补气健脾、养肝和血法调治，病情稳定。总之，肝硬化腹水虚中夹实为多，然湿热邪势嚣张、气机痹阻者也有可能急剧发展成为本病，辨证审慎不可大意。（宽宣）
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