吉龙云家｜半月板撕裂手术未必好……
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本文转载自纽约时报中文版2013年12月26日。谁能相信，美国这每年70万台手术，仅仅用拍打拉筋就可取消？不仅节约40亿美金，更减少了多少痛苦？美国70万台手术，那么中国呢？全世界呢？
《新英格兰医学杂志》(The New England Journal of Medicine)刊登的一项新研究显示，一种针对常见膝盖问题的、相当流行的外科手术，效果未见得比假手术更好，这表明有数以千计的患者可能接受了不必要的手术。
这项不寻常的研究对半月板撕裂患者进行了调查。半月板是月牙形的软骨，有助于为膝盖提供缓冲和稳定性。该研究称，在美国，半月板关节镜手术是最常见的骨科手术，每年约进行70万台，据估算费用高达40亿美元（约合人民币242亿元）。
这种手术称为关节镜半月板部分切除(arthroscopic partial meniscectomy)，需要在患者身上打开小切口，伸入关节镜，让医生看到里面的情况，并用工具对撕裂的半月板进行剪切，再把剩下部分的粗糙边缘修剪光滑。
在芬兰开展的这项研究并不是说手术没有用；目前的共识是，在某些情况下应该对患者进行这种手术，尤其是年轻患者和急性运动损伤造成的撕裂。但约80%的撕裂是磨损和老化造成的，一些研究人员认为，在这些情况下，应该严格限制这种手术。
“研究已经逐步表明，这种流行的手术并不是非常有价值。”波士顿大学(Boston University)的医学和流行病学教授戴维·费尔逊(David Felson)博士说。对于骨外科医师做这种手术是否有意义，这项研究“提供了出色的信息，我认为，答案常常是否定的”。
志愿参加芬兰这项研究的患者全都接受了麻醉，开了切口。但医生对一些患者动了真正的手术，在另外一些身上只是模拟了一下手术过程。患者不知道自己是否真的做了手术。
一年后，两组患者中的大多数都说自己的膝盖感觉好多了，而且大多数表示他们会再次选择同样的治疗方法，即便是假手术。
“这项研究开展得很完善。”美国骨科医师学会(American Academy of Orthopaedic Surgeons)“基于证据的质量和价值委员会”主席戴维·杰斯维博士(David Jevsevar)说。“此前已经有多项研究表明，给病人做关节镜手术并不是总是有意义的，这项研究又提供了进一步的证据和支持。”
杰斯维博士是犹他州圣乔治的一名骨科医生，他希望这项研究可以激发新的研究，以便更好地界定哪些患者应该接受手术治疗。
“医生是否做了一些实际上不需要做的手术？这样的情况肯定有，不过我们不知道规模大小。”他说。“我们仍然认为，对于适当的患者来说，做关节镜半月板切除手术是有好处的。我们以后需要界定的就是，哪些人才是适当的患者。”
判断的一个因素是，半月板撕裂或别的疾病是否引起了疼痛。别的疾病尤指骨关节炎，它往往会伴发半月板撕裂。另一个可以考虑的因素是，膝关节的机械性功能是否受到影响。
“在100个膝关节疼痛的患者中，半月板撕裂的比例非常高。”肯尼斯·范恩(Kenneth Fine)博士说，他是骨外科医生，也在乔治华盛顿大学(George Washington University)任教。“患者喜欢听简洁易懂的话：‘你的半月板撕裂了，必须要治疗。’可我告诉他们，‘首先，我不太确定让你觉得疼痛的原因是不是半月板撕裂，第二，就算是，我也不知道这个手术能不能解决问题。”
范恩博士补充说：“如果半月板真的撕裂了，只是造成了疼痛。没有任何机械性的症状；膝盖也不是动不了，就不要去做手术。”
他把最近的这些研究跟教育人们“一患上普通感冒就吃抗生素真的不好”做类比。他说：“有很大的力量在推动医生动手术。财务方面的因素很明显。但同时，如果一个初级医生不断让膝盖疼痛的患者来找我动手术，却被我一再挡回去，那么这个初级保健医生就不会再把病人送到我这里来了。”
这项新研究的基础是2002年在德克萨斯州进行的一个突破性研究，后者表明，对于膝关节炎患者来说，做关节镜手术的效果并不比做假手术好。2008年在加拿大开展的一项研究发现，做了膝关节炎治疗手术的患者，状况不比接受物理治疗和服用药物的患者更好。现在，很多医生已经不再对仅患有膝关节炎的病人做手术了。
今年早些时候，在7所美国医院开展一项研究发现，半月板撕裂和骨关节炎患者在做过手术后，获得的改善不比那些接受物理治疗的患者更大，但半年后，接受物理治疗的患者组中有三分之一会寻求手术治疗（他们的手术治疗效果未做报告）。
该研究的一位作者、特种外科医院(Hospital for Special Surgery)的医生罗伯特·马克斯(Robert Marx)说，他认为通常应该先尝试物理治疗，再动手术。尽管如此，“适当的患者也会从膝关节镜手术中受益，”他说。“如果某个患者没有关节炎，但又饱受半月板撕裂之苦，做这个手术对他很有好处。”
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