吉龙云家｜临证灵活运用治疗肥胖……

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《景岳全书·杂证谟·非风》中云：“肥人多湿多滞，……，宜于前治痰之法随宜暂用。”王琦教授认为肥胖与痰湿体质最为密切，察肥胖临证之规律，将肥胖分为气虚肥胖、痰湿肥胖和血瘀肥胖三型，得治痰之法之要义，临证灵活运用治疗肥胖，收效颇丰。

气虚肥胖——减肥用“加”法

在公共卫生中，肥胖已成为影响全球人类健康的首要疾病，关于肥胖的研究已涉及到生物、生化、生理、病理等各个领域。对于肥胖的治疗，研究者采取的方法甚多，诸如抑制患者食欲、减少脂肪的摄入（如中枢神经抑制剂西布曲明、生物制剂瘦素等的运用），加强运动，加强排泄（如排便药物的运用，魔鬼训练等），手术抽脂等，均是以脂肪量减少，体重下降为目的的疗法。但是这些治疗很容易引起血压升高、口干、头晕、厌食等一系列副反应，且容易反弹。

王琦认为，单纯地使脂肪量减少，体重下降，用“减法”减肥并没有改变引起肥胖的根本问题。《石室秘录·肥治法》云：“肥人多痰，乃气虚也。虚则气不能营运，故痰生之。”临床观察一些肥胖患者常见肤白肌松，稍活动即气喘吁吁，比别人容易感冒，容易疲乏，困倦，嗜睡，舌白腻等气虚表现，认为气虚是导致津液运化失司，脾不散精，精微物质运行输布障碍与转化失调，最终导致肥胖的根本原因。而且气虚也有可能是脾受湿困，代偿运化的结果。《临证指南医案·痰》中云：“善治者，治其所以生痰之源，则不消痰而痰自无矣。”《冯氏锦囊秘录·痰饮大小总论合参》亦云：“善痰治者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺，更不治痰而补脾，脾得健运，而痰自化矣。”王琦教授将具有这一系列表现的肥胖归于气虚型肥胖，指出治疗气虚型肥胖，健脾益气是关键。通过健脾益气，增强脾的运化功能，使痰湿得化，水谷精微得以输布，代谢障碍恢复正常，从而达到治疗气虚肥胖的根本目的。王琦教授常重用黄芪以补气，白术、制苍术健脾燥湿，茯苓、泽泻、薏苡仁等健脾利湿等。

痰湿肥胖——祛“邪”逐层分消

“肥人多痰”之说，中医书籍多有记载。痰湿与肥胖的伴随关系已被古今往来多位医家学者证实，诸如临床常见一些肥胖患者腹部肥满松软，面部皮肤油脂较多，多汗且黏，胸闷，痰多，口黏腻或甜，喜食肥甘黏，苔腻，脉滑等。王琦教授将具有这一系列表现人的肥胖归于痰湿型肥胖，治则为化痰祛湿。《杂病源流犀烛·痰饮源流》有云：“痰之为物，流动不测，故其危害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”不同的痰浊部位，王琦教授临床用药也会有所不同。痰壅在肺者，多用苏子、莱菔子、白芥子等降气化痰；痰结在胸者，多用半夏、薤白、瓜蒌等温化寒痰；痰凝在脾者，多用白术、茯苓、苍术健脾祛痰；治痰者，必当温脾强肾以治痰之本，兼用制首乌补肾益精，肉桂补命门心包之火，开胃化痰，健脾祛湿，使根本渐充，则痰将不治而自去矣。

病有轻、重、缓、急，同一种体质不同的个体之间也会对同一发病因素有轻、中、重的感受程度，以及对药物耐受程度的不同。王琦教授认为随着肥胖病程的进展，痰湿凝聚的程度也会有所不同。根据病程的时间，临床的表现，选择不同的药物，使痰湿之象分层逐级化解。如病程时间较长，痰湿凝聚日久，用药祛痰之力较重，如海藻、昆布等祛痰散结之品；如病程时间较短，或者治疗已见好转，临床表现痰湿之象轻浅，用药化痰之力轻轻，如泽泻、冬瓜皮、茯苓等淡渗利湿之品；病症有分布不均，见有痰湿凝聚之重象即用祛痰散结之重品，合用轻品，祛痰化浊于无形；药有过犹不及，诸药合用黄芪、制苍术、制首乌、肉桂等健脾益气，补益肝肾，温阳化饮之品以扶正，内外统筹，标本分消。

血瘀肥胖——活血降脂消瘀

《石室秘录·痰治法》中有“初起之痰”、“已病之痰”、“久病之痰”、“老痰”、“顽痰”等之说，王琦教授认为肥胖在发病过程中有由脾虚运化失司导致的气虚之象，至湿浊内蕴的痰湿之象，最终还有浊聚生瘀的血瘀之象。《诸病源候论·痰饮病诸候》云：“?诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。”痰饮致病也多有阻滞气机，阻碍气血的特点。王琦教授临床上将具有皮肤色素沉着，身体某部位疼痛等的一些肥胖归于血瘀型肥胖，治疗以行气活血化瘀消脂。药用姜黄、蒲黄、山楂、熟大黄、当归、苏木等活血降脂消瘀。

总之，肥胖与痰湿最为密切，临床紧抓治痰之要义，主方以调体为基；病程发展有轻、重及变的不同，严观病机之主导，组方视分型而变化。王琦教授运用“健脾益气”、“祛痰分消”、“活血祛瘀”三法，符合《景岳全书杂证谟·非风》中：“肥人多湿多滞，……，宜于前治痰之法随宜暂用”，“治痰者，必当温脾强肾以治痰之本，使根本渐充，则痰将不治而自去矣”的治疗思想。其令人满意的效果更印证了肥胖分“痰湿”、“气虚”、“血瘀”三型的说法，进一步实践应用了体病相关的理论。辨质分型治疗肥胖，使体病可调，更有意义。

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