吉龙云家｜初诊糖尿病有得失……

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患者蔡某，女，70岁。2011年11月18日初诊。患糖尿病多年，因听中医养生堂节目说黄芪可以补气，前来索要。症见乏力，消瘦，口渴，头晕，舌尖痛，大便干，舌暗无苔，舌尖裂纹，脉弦浮有力，重按则减。查餐后2h血糖20.7mmol/L。并伴有多年高血压、心脏病、脑梗塞病史，长期服用格列吡嗪控制血糖，血糖不降。笔者据脉证药用黄精、山药、决明子、枸杞子、黄芪、山楂、麦冬，5剂。5日后复诊餐后血糖17.2mmol/L，诸症也减，守方继服15剂。

2011年12月29日二诊，面肿，牙龈肿痛，色赤，痔疮脱出乒乓球大小，便后需用手回纳，回纳后仍会脱出，痛甚，舌脉同前。药用黄芪、山药、决明子、茯苓、山楂、麦冬、葛根、玉米须、白芷、生地、枸杞子、乌梅、红花等，加减21剂。

2012年1月16日三诊，病情稳定，精神好转，痔疮、龈肿几近消失，仍口渴，腹胀欲呕。舌红苔薄干，脉弦。因有欲呕，患者强烈要求加陈皮。余述相火尚未完降，中下仍亏，恐其燥性令相火飞升，于呕非但无益，反使龈肿、痔疮死灰复燃，不如用生姜补中气又可止呕。奈何患者固执，执拗不过。前方加陈皮3克，7剂。

2012年1月19日四诊，前药未尽，述恶心欲呕未减，便干，痔疮又脱，龈肿复起，舌红苔黄腻，脉弦。去陈皮，加生姜。服药3剂恶心欲呕即无，余症也减。守方21剂后，痔疮、龈肿全消，测餐后血糖10.0mmol/L。

患者初诊时，症见口渴、便干、头晕，舌尖痛，脉弦有力，似为肝火旺盛，实乃相火飞腾之象。患者年老体衰，病史延绵长久，脑梗塞后乏力明显，观其舌质暗红无苔，舌尖裂纹，脉象弦浮有力，重按却减，为中气亏虚，津亏气少，相火不降。诊脉时立冬已过，阳气本该下降潜藏，而脉却躁动不安，无一点封藏之象。少阳相火，因中气不足，不能随胃土下降，又因肾水亏少，不能封藏，相火失根，故现一派风火证象，看似实火，实属虚劳。故治疗大法以补中润木，降胆敛肺，下滋肾水为主，随其症状变化，加减用药，终使久治不降血糖下降。

笔者独立执业刚满半年，限于社区卫生服务中心规模，未曾在中医内科病房轮转，对疾病发生发展变化了解不深。在诊疗过程中犯一错误。在患者龈肿几消，痔疮脱出欲好时，明知陈皮性燥，仲景橘皮汤治“干呕哕，若手足厥者”，中焦寒湿才用，此处用陈皮会加重相火上升，患者固执要用时，怕得罪病人，没有坚持己见，于方中用了陈皮，导致病情反复。解决患者病痛并非朝夕，尤其慢性病的疗程更长，医者应始终坚守病机，防病传变，不可因病情好转而掉以轻心，迁就病人，否则可能前功尽弃。

在初诊之时，患者于电视养生堂栏目听到“黄芪能够补气，黄精吃了能够长力气”就一味的服用黄芪颗粒，盲目进补，导致就诊时舌暗无苔，尖裂干痛，脉象弦浮有力，重按则减等相火欲拔根之象。黄芪其性升腾，如此病人，相火飞腾，如无麦冬山药降肺金，决明子降相火，生地、枸杞子、乌梅补肾水熄木风之药相制，恐物不尽火不熄。仲景治“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之”，黄芪须与小建中汤相伍，降相火补中气，才能使黄芪补气而不助火。痔脱龈肿似与消渴无关， 实则阴金不降，阳金必郁陷，风火相灼，经气郁滞，故用葛根、白芷轻升阳金，阳金升，阴金降也速，阳升阴降，经气通畅，故龈肿痔脱也愈。

中医强调个体化，用药讲求君臣佐使，升浮降沉，尤其虚实错杂之症，怎能一概而论。笔者在门诊工作时，见到不少这样的病人，看了电视上一些中医节目，就前来配药，不照配还不依不饶。通过此案，笔者认为这些节目虽好，但是中医毕竟专业性强，短短数十分钟，不可能讲得面面俱到。作为医生，对这样的患者应该耐心说服，给予正确引导。

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