吉龙云家｜黄连治疗糖尿病临证体会……
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黄连治疗糖尿病由来已久，《名医别录》首先记载有黄连“止消渴”。《本草经集注》中提到：“俗方多用黄连治痢及渴”，宋代《太平圣惠方》治消渴病的177首方剂常用的10味药中，黄连就居于前三味；《普济方》第177卷消渴门中收载复方约64个，其中含有黄连的处方为13个，可见黄连在古代消渴病治疗中应用广泛。笔者将以黄连为主药的系列经方运用于糖尿病发展的各个阶段，取得较好疗效，现将临证体会简介如下，愿对同道有所裨益。
常用黄连系列经方
《伤寒论杂病论》含有黄连的方剂共14个，其中常用于糖尿病临床治疗的为葛根黄芩黄连汤、小陷胸汤方、半夏泻心汤、大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、黄连汤、黄连阿胶汤、乌梅丸、干姜黄芩黄连人参汤。
1.大黄黄连泻心汤
大黄通腑泻浊，能清胃肠之实热，导中满。黄连清热燥湿，清胃肠实热燥肠胃之湿。黄连单用易使燥屎内结，配伍大黄通腑则防此弊端，又能增强清热之功。二者相辅相承，“釜底抽薪”以清胃肠之实热。
2.葛根芩连汤
葛根，其味辛性凉，既可解肌热，又可清肠热，还可升胃肠津液，《名医别录》言葛根能“疗消渴”，现代研究证实葛根具有降低血糖的作用。“黄芩，其性清肃，所以除邪；味苦所以燥湿；阴寒所以胜热，故主诸热”（《本草经疏》），与黄连配伍增强其清热燥湿之功。黄连、黄芩与甘润之葛根、甘草配伍，能收“收苦燥之益而无苦燥之弊也”（《本草思辨录》）。
3.小陷胸汤
小陷胸汤为清热涤痰之首选方。半夏为化痰之要药，“消心腹胸隔痰热结满”(《别录》)。瓜蒌实甘寒滑润，善涤痰结，“又能洗涤胸膈中垢腻郁热”（《伤寒证治准绳》），为涤痰消浊之佳品，利大肠，又能疏肝泄热、润肠通便；既助黄连清热泻火，又助半夏化痰开结，兼润便导下。《医宗金鉴》载：“黄连涤热，半夏导饮，瓜蒌润而下行，合之以涤胸膈痰热，开胸膈气结。”小陷胸汤，清热涤痰以消膏浊，辛苦行气以除中州之满。
4.干姜黄芩黄连人参汤
人参健脾益气，干姜温中行气，二药配伍作用于脾以温中健脾；黄芩、黄连清热燥湿，作用于胃以清胃热。两组药物寒温并用、补泻兼施。
5.半夏泻心汤
苦寒之芩、连与辛温之半夏、干姜配伍，辛苦相配，寒温并用，为辛开苦降法的典范，“苦寒能清热除湿”，“辛通能开气泄浊”，“辛以开之，苦以降之”，“以苦降其逆，辛通其痹”（《临证指南医案》），又合人参、甘草、大枣健脾益气。
6.乌梅丸
乌梅酸温，敛肝木而助厥阴之气生，而风消火灼之虑消于无；生津养阴以止消渴；黄连、黄柏清热燥湿，黄柏尤长于清利脾肾之湿热。又乌梅配连、柏，苦酸以制甜。当归补血而柔肝，活血通络以养肢末，人参、细辛、蜀椒、桂枝、干姜、附子温中散寒，又温通经络之力尤甚，为治疗下寒证而设。全方寒热并用，攻补兼施；又辛甘合用可化阳，酸甘相合可坚阴。如此，阴阳得以调和，寒热更可平定。
黄连系列经方应用要点
《素问·奇病论》曰：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”笔者认为肥胖2型糖尿病以中满内热为核心病机，病起食郁，因郁而热，热耗而虚，最终由虚至损，形成糖尿病发生、发展的郁热虚损4个阶段。具体过程为：过食肥甘，脾胃功能受损，食滞中焦而成中满；脾土壅滞，日久化热，波及脏腑，或与痰湿胶合，表现为胃热、肠热、胆热、肝热、痰热、湿热等；病情迁延，热耗气伤阴，发展到虚的阶段，此过程多见虚实夹杂，表现为脾虚胃热、脾虚胃滞、上热下寒等；热、虚阶段进一步发展，损伤络脉，出现糖尿病的并发症，则发展至损的阶段。根据各阶段病机特点及证候表现，辨证选用经方，常常用治糖尿病热、虚的阶段。
1.热的阶段
热的阶段主要表现为胃肠实热证、肠道湿热证、痰热蕴结证。大黄黄连泻心汤清泻胃肠热结，故用治胃肠实热证，辨证要点为口干口臭、大便秘结；葛根芩连汤清肠热、利肠湿，故用治肠道湿热证，辨证要点为大便黏滞不爽，苔黄腻；小陷胸汤清化痰热，故用治痰热蕴结证，辨证要点为胸脘痞闷、苔厚腻。
2.虚的阶段
虚的阶段主要表现为脾虚胃滞证、脾虚胃热证、上热下寒证等。半夏泻心汤辛开苦降，健脾气，消中满，故用治脾虚胃滞证，辨证要点为胃胀不适，或呃逆；若腹泻症状明显者，则用生姜泻心汤；干姜黄连黄芩人参汤补脾气清胃热，寒温并用，故用治脾虚胃热证，辨证要点为乏力，口干；一般多用党参，热象重者用西洋参，虚甚者用红参；乌梅丸清上温下，故用治上热下寒证，辨证要点为口干苦，腰以下怕凉。
黄连系列经方临证应用体会
1.消渴阶段不避黄连
肥胖2型糖尿病的发展过程正如《内经》所述，起于肥胖，经历脾瘅，终至消渴。故消渴阶段往往疾病进入中后期，多见虚实夹杂、寒热错杂证，甚者病性由热转寒。此阶段治疗本应以补益为主，但若血糖偏高，仍可于温补之中加一味黄连，只取其降糖之用，而弃其苦寒之性。
2.黄连致泻与止泻问题
黄连苦寒，苦寒者伤中，故黄连可致脾胃虚寒，出现腹泻等症状，而以生姜或干姜则可佐制黄连之苦寒，避免苦寒伤胃。同时，黄连燥湿，可厚肠止痢，故大量应用亦可致便秘、腹胀，而若以通下之大黄配伍，则可避免黄连厚肠之弊。
3.常用黄连药对
黄连与不同药物配伍后可用于糖尿病郁热虚损各个阶段。如黄连配伍黄芩，清胃肠火热，常用于热的阶段；黄连配伍知母或花粉，清热兼顾滋阴生津，用于邪热伤阴；黄连配伍晚蚕砂，清热化浊，用于湿浊痰热胶结者；黄连配伍乌梅，清泄火热兼敛阴生津，防火毒伤阴；黄连配伍肉桂，清上热而温下寒，用于寒热错杂者。
4.黄连用量
《药典》规定的黄连临床剂量为2~5克，此剂量范围用于调理尚可，然若用于降糖，不免力量太小,杯水车薪。我们经过长期实践，摸索出黄连降糖的剂量应在15克以上。一般，糖化血红蛋白（HbA1c）在6.5%~7%时，黄连用15克左右；HbA1c在7%~10%时，黄连用30克左右；HbA1c＞10%时，黄连用45克以上。笔者曾治一初发2型糖尿病，空腹血糖22mmol/L，餐后血糖34.99mmol/L，在未应用降糖西药的情况下，应用90克黄连治疗2周后，空腹血糖降至7mol/L左右，餐后血糖降至9~12mmol/L。在应用大剂量黄连时，一般治疗周期为1~3个月，同时以生姜15~30克或干姜6~9克佐制黄连之苦寒，而血糖控制达标后，即将黄连减量，并改汤剂为丸、散剂，黄连每日用量仅1~3克。
小结：黄连在糖尿病中的运用由来已久，以清热燥湿见长，针对糖尿病的中满内热核心病机及郁热虚损各阶段病理特点，通过配伍，选用大黄黄连泻心汤、葛根芩连汤、小陷胸汤运用于糖尿病的初期热的阶段；干姜黄芩黄连人参汤、半夏泻心汤、乌梅丸运用于糖尿病的中期虚实夹杂阶段。黄连用治降糖，剂量宜大；用治调理，小量足矣；大剂量降糖，应用汤剂短期治疗；小剂量维持，以丸、散长期调理。黄连虽苦寒，然经配伍，苦寒之性可被佐制，而无虑其伤中之弊，作为糖尿病治疗之要药。
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