吉龙云家｜急性病毒性肝炎 关幼波分三步辨证……
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急性病毒性肝炎包括黄疸和无黄疸两种类型。黄疸型属于中医的“阳黄”范畴。无黄疸型肝炎多属中医的“肝胆湿热”、“胁痛”、“郁证”、“肝胃不和”、“积聚”……等范围。
急性无黄疸型肝炎的发病原因，其一是外感湿热之邪，阻滞气机，肝失疏泄，蕴结在里，困遇脾胃；其二是饮食失节，损伤脾胃，温热内生，郁蒸肝胆。以上是致病的主要外因，其内因是素昔有虚弱、气血不足，或肝气结或久病大病后正气耗伤，是导致外邪侵入的主要依据。
分三步辨证
关幼波认为，对于此病的辨治，应重视湿热为本。
1．首辨湿热轻重：见纳呆、恶心、呕吐、厌油腻、脉弦数，当清热利湿、解毒泻火，可用茵陈栀子银花汤加减。
2．次辨在气在血：阳黄的发生是由于湿热之邪所致，而无黄的病理实质亦以湿热为本。然而湿热合邪致病，为什么有的出现黄疸，有的不出现黄疸？关幼波体会到，阳黄湿热较重，无黄湿热较轻，但是肝病犯脾是一致的，故均以中州失运为主证。两者不仅湿热轻重程度有区别，湿热瘀阻的深浅也有区别。阳黄是湿热入于血分，瘀阻血脉蕴毒化痰，痰阻血络，熏蒸肌肤而发黄疸，在治疗上清利宜重而偏于治血；湿热入于气分，胆汁尚能循常道而泄利，可不出现黄疸，在治疗上清利宜轻而偏于治气。
实际上气与血互相关联，难于截然分开，无黄只是偏于气分并非完全不入血，故应仍要稍佐治之。临床上常可见到开始为“无黄”，由于不及时治疗，正虚不抗邪或复感外邪，湿热久蕴由气入血，瘀阻血分，仍可出现黄疸；反之，开始为阳黄，经过及时治疗及调养，正气渐复，正盛邪却，湿热由血透气，偏于气分，黄疸消退，疾病自愈。
3． 再辨三焦部位：关幼波从丰富的实践中体会到，湿热侵入三焦，与湿热侵入三焦代表温病的初、中、末三个阶段不同，临床上也难于见到明显的上中下焦截然分开的病证。一般以偏于中上二焦、中下二焦和弥漫三焦为多见。湿热偏于中上二焦，主要是看舌苔，如苔白黄或肝功，二是消化道症状，如恶心、厌油腻、纳呆、身重乏力。湿热在中上二焦，应以芳香化浊为主，如藿香、佩兰、银花、杏仁、橘红等；温热偏于中下二焦，主要看大小便，如尿黄短少，大便燥结，可用茵陈蒿汤化裁。若湿热下注膀胱，见尿频黄赤、少腹痛下利、里急后重、肛门灼热等，可用白头翁汤或葛根黄芩黄连汤化裁；若湿热弥漫三焦，为病情重笃之象。
治疗重点在于祛邪
关幼波认为，在急性肝炎辨治中，首先要正确处理祛邪与扶正的关系。湿热是急性肝炎的外因，而肝、脾、肾三脏功能失调，或气血两虚，是“无黄”发生的主要内因。如肝气郁滞，失其条达，则横逆犯脾，气郁则湿郁，湿郁则热郁；肝气郁滞，因气滞而血瘀，以致肝郁血滞；气郁蕴热化火，灼阴伤津，以致肝肾阴虚或血虚肝旺。湿为阴邪，易困脾阳，脾运失健，脾阳日衰，则脾胃虚弱日甚，以上由于阴病及阳或阳病及阴，导致脏腑功能失调。因脾胃为气血化生之源，上述脏腑功能失调，都会影响气血化生，导致气血两虚。如果对上述内因重视不够，则急性肝炎易向慢性肝炎演化。
急性肝炎发病急，病程短，在治疗中首先应分清虚实，进而确定攻补之法，才能取得满意效果。急性肝炎大多属实证，其特点是“邪盛正未衰”，因此，治疗重点在于祛邪。在临床表现中，常可见到全身倦怠、气短乏力、纳呆、腰膝酸软等虚弱之象，然而这是由于湿热之邪所致，乃“因病而虚”，正气并未衰弱，对此切不可见虚象即妄补剂，以免助湿助热，造成“闭门留寇之患”，故应把邪实做为治疗的重点，祛邪即以扶正，就是说通过驱邪外出，而使正气得以恢复。先祛其邪，再顾其虚，至于祛邪之后，是否一定要扶正，还要看临床具体情况。
祛邪之药，多属苦寒攻伐之味，在治疗中，一方面要本着病去则药止的原则，以防攻伐太过，脾胃受伤；另一方面为防其伤正，亦可于方中少佐扶正之品，如焦白术、大枣、甘草等，以保中州不为苦之品所伤，而药味不可过多，药量不宜过大，若患者确属体壮，正气毫无虚损之象，则完全不必加及补剂，只顾大胆祛邪无妨。
这里介绍关幼波常用的经验方。
组成：茵陈30克，草河车15克，金钱草15克，杏仁10克，金银花30克，六一散10克，橘红10克，赤芍10克，泽兰10克，藿香10克，蒲公英10克，生甘草6克。
方解：方中茵陈、金钱草、六一散清利肝胆湿热；公英、草河车清热解毒；藿香芳化利湿；赤芍、泽兰凉血活血；杏仁、橘红行气开胃化痰；甘草调和诸药，以防苦寒伤胃，又可解毒。
加减化裁：湿重者加佩兰、白术、生薏苡仁、泽泻，以芳化健脾利湿。热重者酌加炒山栀、酒芩、川连、炒知母、炒黄柏、大黄，以清热泻火。恶寒发烧者加桑叶、生石膏以解表退烧。恶心呕吐者加生赭石、旋覆花，以平肝和胃、降逆止呕。肝区疼痛者加醋柴胡、当归、白芍、香附，以疏肝理气，养血柔肝止痛。胃脘堵闷者加木香、砂仁，以行气开胃。纳呆腹胀者酌加炒莱菔子、焦三仙、厚朴、白术、茯苓，以健脾运化、消食导滞。衄血出血者酌加白茅根、丹皮、藕节炭、军炭、阿胶珠，以凉血止血。肝区刺痛、肝脾肿大者酌加制鳖甲、生牡蛎、丹参、泽兰、水红花子，以活血化瘀、软坚消癥。尿黄短赤、尿道灼痛者加扁蓄、冬葵子、车前子，以清膀胱湿热。腹痛泄利，肛门灼热者酌加白头翁、葛根、黄芩、黄连、秦皮，以泻大肠湿热。腰酸腿软者加川断、寄生、牛膝，以补益肾气。
祛邪扶正要灵活贯通
关幼波的经验是，急性无黄疸性肝炎外因为湿热伤于气分，困于中州，阻于肝胆所致，故于治疗中，治理中州，清肝胆湿热的治则，应贯穿整个过程。其内因为脏腑功能失调，气血不足，即正虚。正虚一方面表现为由病邪所致脏腑气血功能性的失调，此即“因病而虚”；一方面是由于脏腑气血实质性亏损而致，此即“因虚而病”，所以临床上具体辨证施治时，祛邪扶正要灵活贯通整个过程。
湿热轻，正虚明显：以清利湿热为主，佐以调中，在恢复期阶段稍事调理肝脾即可，虽然以祛邪为主，但绝不忽视扶正的重要性。
湿热稍重，正气也虚：先治其标、后治其本，开始以清利湿热为主，待湿热渐减，肝功能好转，而后再以扶正为主，兼清余邪。
湿热轻，正虚明显：不论急性发病阶段，还是恢复过程中的急性发作阶段，均应以扶正为主，祛邪为辅，正盛才能彻底祛邪外出。在急性肝炎中，湿热轻、正虚明显者较少，但是亦应详细辨证，灵活贯通施治，以“治病求本”。
重视恢复期的巩固治疗
关幼波体会，急性毒性肝炎，预后一般较好，然而在恢复阶段必须注意善后调理，巩固治疗。湿热之邪侵入机体后，最易损伤肝脾肾三脏，造成肝郁脾虚、肝肾不足和肝胆湿热未清等证型，如果治不彻底，则易死灰复燃，向慢性转化，遗患无穷。因此，在临床上即使当肝功能已恢复正常，自觉症状完全消失时，也不宜过早停药，而应配以丸剂继续服用一段时间，以巩固临床疗效，防止复发。关老通过临床实践，定型了下述两种丸药，可供临床应用：
健脾疏肝丸
组成：党参、山药、炒白术、陈皮、草蔻、当归、白芍、柴胡、郁金，倍其量共研细末，炼蜜为丸，每丸重10克，每服1～2丸，日服2次。
主治：肝炎病后，胸胁胀满，纳食不甘，身倦乏力者，临床多用于肝炎恢复期、肝功能已恢复正常、消化机能未完全恢复者。
方解：方中党参、山药、健脾利湿；陈皮、草蔻行气开胃；当归、白芍养血柔肝，合党参益气血；柴胡、郁金疏肝理气，合陈皮行气和胃。重在调和肝脾，使湿热之邪无法残存，也不至于内生。
滋补肝肾丸
组成：北沙参、麦冬、当归、五味子、何首乌、熟地、女贞子、川断、陈皮、旱莲草、浮小麦，倍其量共研细末，炼蜜为丸，每丸10克，每服1～2丸，日服2次。或作蜜膏，每服1匙（10克），日服3次。
主治：肝炎病后，腰酸腿软，头晕失眠，倦怠纳呆者。临床多用于肝炎恢复期，肝功能已恢复正常，见有体虚、神经衰弱者。
方解：方中女贞子、旱莲草、沙参、麦冬、川断滋补肝肾；当归、何首乌、熟地补肾养血安神；五味子、浮小麦补五脏、敛心气；陈皮和胃理脾。重在滋补阴血肝肾之亏损，以扶正固本，使之余邪无法残留。
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