吉龙云家｜皮质醇增多症 中医疗法大全……
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皮质醇增多症在中医中无相应的病名，根据本病的临床表现，有人提出本病属肾实证。有关肾实证，在古代医籍中论述很少，其病机、治疗均不多见，有些记载，符合本病的某些症状，但与本病不能完全等同，如孙思邈曰：“肾邪实则精血留滞而不通。”刘河间曰：“肾实精不运。”叶天上立“精瘀”一证。
皮质酸增多症是由于肾上腺皮质分泌糖皮质激素(主要是皮质醇)过多所致。于1932年由GUShing首先予以描述，故又称为柯兴氏综合征。临床特征为多血质外貌、满月脸、向心性肥胖、皮肤紫纹、痤疮；高血压、骨质疏松等。导致肾上腺糖皮质激素分泌过多的原因，主要是垂体腺癌，其次为肾上腺皮质腺瘤或癌肿，少数是肾上腺以外的肿瘤分泌异位ACTH，其中以肺癌居多。
现代首先以中药治疗皮质醇增多证的报道见于1959年，运用龙胆泻肝汤合平胃散加减治疗本病。然而，在此后至80年代初的20多年中，用中药治疗本病仅见10例报道，此间，有用龙胆草为主治疗本病的个案报道，并认为疗效写龙胆草的关系最密切。对病因病机的讨论，主要在肾实，此“实”乃指’旨精空聚过甚，精塞血瘀为病。近年日本学者连续使用激素制作“激素性瘀血”的病理模型，即源于此。80年代以后，治疗方面以大承气场为主，并加入黄精、龙眼草等药，经过多次的临床重复睑证，确有很好的疗效。
在获取临床疗效的同时，实验研究也逐步展开，通过实验室检测手段对垂体肾上腺皮质功能、嗜伊红细胞直接计数及尿糖；血糖、葡萄糖耐量等检查，认为中药荡涤实热，破散气血之结聚，调畅气机对下丘脑一垂体——肾上腺系统起到较为缓慢的抑制和调节作用，其确切机理有待于进一步研究。
[病因病机]
本病为肾上腺分泌皮质醒过多所致，肾上腺在中医中虽无论述，但结合临床症候，审症求因，主要应归属于“肾实证”，其病因病机主要有下列几种因素：
肾精变聚肾主藏精，既藏本脏之精，又藏五脏六腑之精。本病是为肾实，为肾精之空聚过甚。其一，精血同源，精室则血瘀，病者于股腹可见紫纹斑斑；其二，肾生殖，肾精空聚而致女子毳毛丛生，有男性化之表现，且精变不运却又使妇女经少经闭；其三，肾主水之开阖，肾实，既可使“下焦壅闭”广前后不通”，大便干燥秘结，又可使水湿内聚而发为胖肿。
相火偏旺肝肾寓有相火，相火为人身之动气。但相火易亢，是为邪火，而成元气之贼，即《黄帝内经》之肾火。本病所见之烦躁易怒、睡眠不宁、头痛、高血压、毳毛增生、皮肤红润、多血质，皆为相火偏旺之象征。相火过旺，少火变为壮火，壮火食气，耗损真阴，而致气阴两虚之变，可出现头昏耳鸣，腰酸膝软，手足心热，阳痿经闲诸症。
痰湿蕴积本病以向心诠肥胖，满月脸为临床主要特证，而“肥人多痰湿”，故痰湿蕴积乃是本病之主要病理。肝气郁滞，疏泄失司，或脾阳失健，运化无度，皆可致疾湿蕴积。痰湿既成，其胶粘滞涩于体内，又多为实证。
脾肾阳虚脾肾阳虚之病机，本病中并不占主导地位，但久病必虚，故多见于病之后期，一是肾精壅聚日久，阴盛则阳衰，且痰湿凝结又阻遏气机，而致肾阳不足，脾阳月衰；二是过用激素，遏制肾上腺皮质之机能发挥，甚至导致肾上腺皮质萎缩，阴病及阳，而致阳虚，故此虽可见满月脸等痰湿变盛之象，但其面皱虚浮，恶寒喜暖，头晕乏力，四肢消瘦，心慌汗泄，阳痿不举，性欲减退，骨质疏松，均是虚衰之征。
总之，本病以肾实证为临床主要表现，其既可是肾精变聚之病理，又有相火偏亢之表现。痰湿偏盛则有肝郁夫疏及脾肾阳虚之病机，故临床当审症求因。
[辩证分型]
以中医药治疗皮质醇增，多症的报道，大都是以方药立论，尚未见辨证分型的论述。有以黄精、大承气汤加味治疗，皆定为“肾实证”；有辩证为燥热内扰，胃肠实滞；亦有诊断为肝肾阴虚或肝火内盛；此外尚有脾肾阳虚及瘀血证等。因此，本病在临床辨证中既有虚实之异，又有病涉肝、脾、肾脏之不同。大体可分为以下四型：
1．肾实精史形体丰满，面部红润，形如满月，皮肤绷急，憋胀不适，脘腹满闷，牵胀引背，腰碳酸痛，大便干结，经少或经闭，毳毛增多，可伴头昏胀痛，烦躁失眠，易饥多食。苔少薄黄，脉数有力。
2．阴虚火旺头痛昏胀，神情烦躁，寐少梦多，心悸汗多，口渴便秘，体胖乳胀，面红肤薄，毛发粗浓，手足心热，喜凉恶热，大便干结，月经闭止。舌红苔少，脉弦沉数。
3．肝郁痰浊体丰形肿，肤薄光亮，按之可陷，胸闷腹满，心悸气短，溲少便干，头昏作胀，神疲嗜睡；神情困顿，郁闷寡欢，经少经闭，不孕不育。舌苔白腻，舌体胖大，脉沉弦滑。
4．脾肾阳虚面眈虚浮，头昏乏力，恶寒喜暖，神疲肢软，心慌汗泄，纳差少食，便少搜多，阳痿不举，性欲减退，毛发色枯，骨软疏松。苔薄舌淡，脉沉濡软。
本病凡由垂体或肾上腺腺瘤所导致者，临诊以肾实证及阴虚火旺型居多，但若久病木愈则可向痰浊型及阳虚型转化。由外源性服用激素所致者，初期多见阴虚火旺，久则向阳虚型演变，故辨证分型之中也寓有疾病的分期。
皮质醇增多症的经络疗法
(1)经络疗法 治皮质醇增多症
取大：主穴。背俞穴。配穴：曲池、足三里、三阴交、气海、关元等。
操作：参照赤羽氏“知热感度测定法”确定病变经络，然后取相应背俞穴，作穴位注射，其他按症状配穴。抽取维生素B1、B6、B12，或当归注射液、红花注射液等2毫升，以5号长针头刺人皮肤，向脊椎方向作85度角刺入，出现麻胀感时，注入药液，左右各1毫升，虚证者缓慢推药，实证合快速推药。每日1次，10天为一疗程。休息3-5天后，再作“知热感度”测定，确定新的病变经络，继续治疗，可连续10疗程以上。
疗效：上法配合中西药综合治疗14例，满意3例，进步11例，总有效率为100％。
其他措施
肾上腺切除。肾上腺肿瘤一般都进行手术切除，但切除不足则无效或复发，一般以切除80％-90％为宜，大于90％则容易发生肾上腺功能低下之Nelson氏综合征。
垂体下丘脑部位放射治疗，60年代后，开展60钴丙种射线照射，20％-30％的病人可获症状缓解或基本痊愈。
皮质醇增多症的中药分型治疗
1．疗效标准
本病之疗效判断，据北京和天津两地有关学术座谈会纪要拟定的标准，定为以下三级；
满意：症状和体征消失，尿17羟皮质类固醇或血浆游离皮质醇恢复正常。
进步：症状和体征部分消失，尿17羟皮质类固醇下降。
无效：治疗前后无明显改变；
2．分型治疗
(1)肾实精壅
治法：泻肾泄浊。
处方：大黄6克，芒硝6克(冲服)，厚朴6克，枳实6克，何首乌15克，龙胆草15克，黄精15克。
加减：紫纹明显加当归、丹参；夜眠不实加炙远志、酸枣仁；心烦不宁加天竺黄、莲心。
用法：每日1剂，水煎2次，滤取药计300-400毫升，分3次空腹温服，每次冲服芒硝2克，每周服药5剂，停服2天，连续治疗8周，休息2周，为一疗程。
疗效：以本方为主，共治疗24例，满意17例，进步6例，先效1例，总有效率为95．83％ 。
常用成方：大承气汤、泻肾汤、泻肾大黄散。
(2)阴虚火旺
治法：滋阴潜阳，清泻相火。
处方：知母10克，黄柏8克，生地20克，枸杞12克，山英肉6克，黄精20克，丹皮12克，龙胆草9克，钩藤12克，丹参20克，菊花9克，夜交藤9克。
加减：心烦不宁加炙远志、酸枣仁；头痛昏胀加石决明、罗布麻；大便干结加郁李仁。大黄；口苦咽干加黄芩、石斛；紫纹明显加桃仁、红花。
用法；每日1剂，水煎2次，分2次服。
疗效：治疗5例，满意3例，进步2例。
常用成方：龙胆泻肝汤、知柏地黄丸、杞菊地黄丸、青原汤。
(3)肝郁痰法
治法：疏肝解郁，化痰利法。
处方：柴胡10克，枳实10克，厚朴10克，党参15克，白术10克，法半夏8克，陈皮8克，茯苓15克，泽泻15克，丹参20克，生山植10克，生地20克。
加减：头痛头晕加川芎、菊花；口苦心烦加龙胆草、磁石；大便干燥加郁李仁、大黄；紫纹斑斑加川穹、赤芍；胸闷气郁加香附、佛手片；肢软肉萎加当归、杜仲；湿郁化热、苔黄加竹茹、黄芩；兼肝肾阴虚加黄精、白芍。
用法；每日1剂，水煎2次，分2次服。
疗效：治疗29例，满意9例，进步20例。
常用成方：小柴胡汤、逍遥散、积实消痞丸、泻肾赤获警散、桂枝获警丸、五苓散。
(4)脾肾阳虚
治法：温补脾肾。
处方：附子10克，炙黄茂20克，党参15克，白术10克，裁等15克，陈皮10克，姜半夏10克，大腹皮10克，苡仁20克，干姜6克，红枣4枚，炙甘草6克。
加减：形寒怯冷加肉挂、鹿茸；阴阳两虚加黄精、麦冬、生地；阳虚汗泄加牡蛎、龙骨；腹满便秘加木香、槟榔；紫纹隐现加丹参、川芎；阳痿不举加仙茅、巴戟天；经少经闭加当归、熟地。
用法：每日1剂，水煎2次，分2次服。
疗效：治疗2例，均为进步。
常用成方：真武汤、参苦白术散、苓挂术甘汤、挂附八味丸。
3．专方治疗
(1)黄精大承气汤加味
组成：大黄6克；芒硝、厚朴、积实各6克，首乌、龙胆草、黄精各15克。
用法：水煎服。每剂分3次空腹内服，每周服药5剂，治疗8周后，休息2-4周为一疗程。
疗效：共治疗7例，2–6个疗程后，满意6例，进步1例。一年后随访5例，其中复发1例。
(2)枳实消痞丸
组成：枳实15克，厚朴10克，党参15克，白术10克，莱菔子15克，泽泻10克，山楂30克，首乌30克，大黄15克。
加减：头痛头晕加川芎10克，菊花10克；大使干燥难解加芒硝15克(冲服)。
用法：每日1剂，水煎至200-300毫升，分2次服。
疗效：经2-4个月治疗，3例肥胖明显消退，血脂降至正常。
4．老中医经验
陈慈煦医案
张X，男，26岁。因发现高血压6年，善饥、肥胖1年，于1977年2月28日人院。6年前突感头昏，经检查发现高血压，此后经常头昏，血压一股在150-170／100-120毫米汞柱。于1976年2月后出现善饥多食，体重迅速增加，大腿内侧出现紫纹，尿，17羟类固醇17．7-31毫克／24小时；大剂量地塞米松抑制试验：尿17羟类固醇由24．4毫克下降至0；腹膜后充气造影：肾上腺密度增高；X线照片：腰椎骨质疏松，蝶鞍正常。诊为“肾上腺皮质增生”，来予特殊治疗。人院时症见头昏头痛，人夜尤甚，耳鸣腰酸，手足心热，心烦多汗，眠差梦多，阳强易举，遗精，胸闷，口苦，善饥而不敢多食，短气无力，形体肥胖，毛发浓盛，面色红润。舌质淡胖而嫩，苔中黄，脉沉细。检查：血压140-160／90-110毫米汞柱，体重80公斤，略呈向小胜肥胖，下腹壁及大腿内侧有紫纹，面部微肿，心肺、腹部无特殊，小便常规阴性。证届三焦相火偏旺，肝胆火盛，气阴两虚。拟从肝胆清泻相火，兼益气非阴。
处方：龙胆草9克，夏枯草15克，菊花12克，钩藤12克，珍珠母31克，夜交藤31克，丹参12克，黄精15克，太子参。31克，女贞子12克，旱莲草12克。有时加入知母、丹皮、泽泻。续断、杜仲、牛膝、沙参、五味子等。
服药2个月，饮食正常，体重减轻，紫级消失，尿17羟类固醇15．37毫克／24小时。续服原方，共治疗半年，体重74公斤，体型正常，血压120／90毫米汞柱，尿17羟类周醇9．8毫克／24小时，X线照片示腰椎骨质疏松消失，达基本治愈。于1979年1月22日复查；24小时尿游离皮质醇72微克；血皮质醇上午8时为11．5毫克，下午5时为2．5毫克，节律正常；空腹血糖81毫克。
按：本例以高血压为首要表现，继之肥胖，体重迅速增加，大腿出现紫纹，经检查符合柯兴氏综合征。中医诊为三焦相火偏旺，实则有肝肾阴虚之兆，故治疗除以龙胆草等清泻相火外，兼以黄精、珍珠母、女贞子、旱莲草等滋养肝肾，诸症渐次缓解，1年后随访，测血皮质醇已恢复昼夜节律，提示内分泌机能已恢复正常。
5．用药规律
据1976年至1989年的12篇临床资料报道共36例，共计使用64味中药，用药额度较高者28味。用药规律如下表：
从上表分析，中药治疗皮质醇增多症，用药相对集中，临床使用最多的第一组药是大承气汤组方及黄精、龙胆草。大承气汤是峻烈泻下的方剂，乃本着“实则泻之”的治则使用，通过临床观察，认为可能是对肾上腺皮质功能呈现缓慢的抑制作用，对垂体及肾上腺腺癌增生有改善作用。黄精乃滋阴药物，从药理研究，其对肾上腺引起炉血糖过高呈显著的抑制作用，并有降压作用，对肾上腺皮质机能力进引起的脂肪、糖代谢紊乱发挥改善作用。龙胆草是清泻相火之要药。{医宗必读)曰：“泻肝即所以泻肾。”故陈氏认为疗效归功于此，但这仅是理论上的推断，确切机理有待进一步实验研究证实之。第二组药是滋肾、健脾、疏肝类，治疗肝肾阴虚、脾肾阳虚甚为合拍，其中柴胡一味，据{国外医学)报告可减轻激素的副作用，有人以小柴胡汤加减治疗皮质激素副作用所致的柯兴氏综合征25例，均奏效，也证实了柴胡的作用，可进一步开展临床研究。
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