吉龙云家｜偏枯中风《内经》论之……
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偏枯，又称为偏风，即肢体偏废、半身不能随意活动之证。属于《内经》风证的范畴，在诸多篇章中均有论述，如《素问·生气通天论》、《素问·风论》、《素问·热论》、《素问·大奇论》等。值得注意的是，《内经》所指偏枯，不能等同于西医学的心脑血管病所致的偏瘫，亦包括其他外在因素而致的脑或脊髓疾患所引起的半身不遂。
病因病机
偏枯之证，属于风证之一，探究其病因，《内经》中有外风、内风之分。后世医家自金元始，皆将内风作为偏枯的主要病因，皆不提外风所致的偏枯。虽然诸多医家对内风的认识丰富了偏枯病因病机部分的内容，但也不应忽略《内经》所提出的外风致病之说。
外因风邪侵犯人体，从皮毛而入，或偏中脏腑之背腧穴，导致营卫气血虚衰，筋骨失于濡养而发为偏枯。正如《素问·风论》所云：“风之伤人也……或为偏枯。……风中五脏六腑之俞，亦为脏腑之风，各入其门户所中，则为偏风。”张志聪注云：“风邪偏客于形身而为偏风也。门户者，血气之门户也……如各入其门户而中其血气者，则为偏枯，谓偏入于形身之事也。”
内因若情志太过、饮食不节，引发热郁气滞，痰热生风，风火痰热内盛或素体肝肾阴虚之人，阳亢生风，气血上逆皆可发为偏枯。正如张介宾所云：“人于中年之后，多有此证，其衰可知。经云人年四十而阴气自半，正以阴虚为言也。”亦有阳虚不能布化精微，筋脉失养所致者；或因心胃两虚，气血运行不畅，气滞血瘀而发病者。
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外风偏枯《灵枢·刺节真邪》云：“虚邪偏客于身半，其入深，内居荣卫，荣卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”《灵枢·九宫八风》亦云：“其有三虚而偏中于邪风，则为击仆偏枯矣。”张介宾注云：“虚邪若中于半身，其入深而重者，则荣卫衰，真气去，乃发为偏枯，若邪之浅者，亦当为半身偏痛也。……乘年之衰，逢月之空，失时之和，是谓之虚……邪风，非时不正之风也。击仆，为风所击而仆倒也。然必犯三虚而后为此病，则人之止气实者，邪不能伤可知矣。”外风所致偏枯之证，侵犯虚人之体，通过不同途径感受风邪后使偏侧经脉阻滞，气血运行受阻，筋脉失于濡养，从而发病。其临床特征可见半身肢体麻木，活动不便，恶寒、发热、肢体拘急、关节酸痛等。
风痱《灵枢·热病》云：“痱之为病也，身无痛者，四肢不收，智乱不甚，其言微知，可治；甚则不能言，不可治也。”张介宾注云：“痱亦风属，犹言废也。上节言身偏不用而痛，此言身不知痛而四肢不收，是偏枯，痱病之辨也。智乱不甚，其言微有知者，神气未为全去，犹可治也；神失，则无能为矣。”张志聪亦云：“痱者，风热之为病也。”此证因风而肢体不用，实为内风所致。发热而耗伤肝肾之阴，阴虚风动，属肝风内动之证。正如《素问·脉解篇》云：“内夺而厥，则为喑痱，此肾虚也。”其临床特征可见半侧身体弛纵瘫痪，伴有不同程度的意识障碍等。若意识障碍较轻，尚有可医；若神志不清，昏迷不醒，意识障碍严重者，则预后不良。
饮食失节之偏枯《素问·通评虚实论》亦：“凡治消瘅仆击，偏枯痿厥，气满发逆，甘肥贵人，则高粱之疾也。”张介宾注云：“消瘅，热消也。仆击，暴仆如击也。偏枯，半身不随也。痿，痿弱无力也。厥，四肢厥逆也。高粱，膏粱也。肥贵之人，每多浓味，夫肥者令人热中，甘者令人中满，热蓄于内，多伤其阴，故为此诸病。”生活安逸之人，体质多肥盛，饮食上多食膏粱厚味。肥人自身多痰湿，热胜于内，多伤及阴，气滞血瘀，因此易患消渴病、猝然跌仆晕厥、半身不遂、四肢痿废不用、四肢厥逆等。其临床特征有多发于体质肥盛之富贵人，可见半身不遂，胃脘不适等。
阳虚之偏枯《素问·阴阳别论》云：“三阴三阳发病，为偏枯痿易，四肢不举。”三阳为太阳，三阴为太阴，太阳为多气多血之经。若阳气盛则筋脉调和，阳气虚则不能运化精微，筋脉失于濡养，则发为偏枯。脾主四肢肌肉，运化水谷布散精微，若脾虚则四肢不得受水谷精微之濡润，其人必四肢痿弱不用。其临床特征多见半身不遂，身体瘦弱，四肢痿废等。
汗出偏沮之偏枯《素问·生气通天论》云：“汗出偏沮，使人偏枯。”后世注家多有不同解释，其一为阳虚致偏枯，如张志聪注云：“沮，湿也……汗出而止半身沮湿者，是阳气虚而不能充身遍泽，必有偏枯之患矣。”姚止庵注曰：“……阳虚则气不周流，而汗出一偏，气阻一边，故云偏沮。”其二为阳郁致偏枯，如吴崑注云：“沮，止也。身常汗出而偏止者，久久偏枯，半身不遂，此由中于风邪使然。”笔者认为阳郁致偏枯之义更符合临床实际，可参。其临床特征多见患侧无汗，半身不遂，健侧半身汗出，可以活动等。
心胃两虚之偏枯《素问·大奇论》曰：“胃脉沉鼓涩，胃外鼓大，心脉小坚急，皆膈偏枯。”张介宾注云：“沉鼓涩，阳不足也。外鼓大，阴受伤也。小坚而急，阴邪胜也。胃为水谷之海，心为血脉之主，胃气既伤，血脉又病，故致上下痞膈，半身偏枯矣。”此证为心胃两虚，气血运行不畅，筋脉失养所致之偏枯。其临床特征可见半身不遂，面色不荣，气短乏力等。
治疗
《内经》对偏枯之证提出了辨证原则，即有中腠理、经络和脏腑之分，这为后世医家对中风病的辨证论治奠定了基础。许多医家在总结前人经验的基础上，又有所发挥，对中风病的发展做出了重大贡献。如清代医家王清任治疗中风病，以“气虚血瘀，补气活血化瘀”立论，所创立的血府逐瘀汤、少腹逐瘀汤、补阳还五汤等方剂直至今日仍被临床所采用，特别是补阳还五汤在中风病后期的治疗上效果明显。王永炎院士致力于中风病与脑病的研究多年，提出针对中风病急性期痰热证、痰热腑实证的化痰通腑汤，方中全瓜蒌与胆南星相配，清热化痰去中焦之浊邪；生大黄荡涤胃肠积滞通腑化浊；芒硝软坚散结助大黄通腑导滞。以上四药相合，化痰热、通腑气。笔者亦曾以大承气汤加减治疗一中风病急性期患者，经通腑泻热后，患者神志恢复，日常生活基本能自理，疗效显著。可见，中风病急性期标实症状突出，急则治其标，治疗当以祛邪为主，在恢复期或后遗症期，虚实夹杂，多为邪实未清而正虚已现，治宜标本同治，扶正祛邪。偏枯实为内科重症，应以多途径的治疗方法考虑综合施治，比如外治法、功能锻炼法等。
治疗外风偏枯，可选用刘完素之大秦艽汤（秦艽、甘草、川芎、当归、白芍药、细辛、羌活、独活、防风、黄芩、石膏、白芷、白术等）合半夏白术天麻汤加减以祛风化痰、养血通络。治疗风痱，宜选择针刺与药物并举的方法，当以刘完素之地黄饮子通少阴，息内风。针刺治疗上，上肢瘫痪取合谷、手三里、肩髃、肩贞、巨骨、养老；下肢瘫痪取肾俞、环跳、殷门、伏兔、风市、足三里、承山、昆仑、太溪；言语不利可取廉泉、哑门。亦可选择推拿治疗，进行辅助肢体恢复，其手法为推、按、捻、搓、拿、擦，取穴以患侧颜面、背部、四肢为重点。治疗饮食失节之偏枯，可选择苏合香丸合涤痰汤加减以温阳化痰，醒神开窍。治疗阳虚之偏枯，可选补阳还五汤以益气活血通络。治疗汗出偏沮之偏枯，可选大承气汤加味以通腑泻热除郁。治疗心胃两虚之偏枯，可选择参附汤合生脉散益气回阳。
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