吉龙云家｜万文蓉教授：运用反治法巧治妇科病！……

小编导读

妇科病，是女性朋友的“特权”，很多女性朋友都被它“宠幸”过，而这个“特权”，总会自带“嚣张”的气焰，有一种如影随形的感觉，想要甩脱它，却没有那么容易。妇科病面前，令人身心憔悴，该怎么治疗呢？万文蓉教授巧用反治法来治疗它，具体是如何运用反治法的？详情见正文！

通因通用和塞因塞用属于中医的反治法。反治法又称为从治法，首见于《黄帝内经》，如《素问€€至真要大论》曰：“帝曰：何谓逆从？岐伯曰：逆者正治，从者反治，从多从少，观其事也。帝曰：反治何谓？岐伯曰：热因寒用，寒因热用，塞因塞用，通因通用，必伏其所主而先其所因，其始则同，其终则异，可使破积，可使溃坚，可使气和，可使必已。”今运用其法论治妇科疾病，疗效满意。

一、通因通用法论治功能性子宫出血

功能性子宫出血简称“功血”，是指妇女不规则阴道出血，多因卵巢功能异常所致，可分无排卵性和排卵性功能性子宫出血。临床基础体温测定、宫颈黏液检查及子宫内膜活检有助于鉴别有排卵性与无排卵性功能性子宫出血，但无生殖器官器质性病变。临床表现为子宫不规则出血，如月经量多、经期紊乱、淋沥不净、月经先期、经期间出血等。本病的发生与多种因素有关，如过度紧张、环境改变、营养不良、代谢紊乱等通过大脑皮质引起下丘脑-垂体-卵巢轴的调节机制失常，进而影响子宫内膜而致。

功能性子宫出血属中医学“崩漏”的范畴。崩漏是中医妇科常见病、多发病。“崩”和“漏”程度不同，但实为一病。正如《济生方》云：“崩漏之病，本乎一证，轻者谓之漏下，甚者谓之崩中。”根据中医理论，崩漏的发生主要由于冲任不固，不能制约经血，使子宫藏泻失常所致。病位在冲任胞络，变动在气血阴阳，实际与肝脾肾等脏腑均有关。《妇人大全良方》曰：“血崩乃经脉错乱不循故道，淖溢妄行，一二日不止，便有结瘀之血，凝成窠臼。更有以药涩住，转见增剧。”可见崩漏日久，必有血瘀，瘀血之证，必以通为法，根据中医“气为血之帅”及唐容川“治一切血证皆宜治气”的古训，采取通因通用法治之以获效。

【验案1】

张某，女，33岁，已婚，干部，2010年11月18日初诊。

近半年来阴道出血，多见于经间期，每次持续2~3天，西医诊断为功能性子宫出血，服西药效果不显，特求诊于中医。刻下症：阴道出血2天，量少色褐。末次月经于2010年10月22日来潮，经期7天，经量中等，色鲜红。经前乳胀明显，情绪急躁。冬季四肢欠温，纳可，二便调，舌红尖有瘀点，苔薄，脉细。

西医诊断：功能性子宫出血。

中医诊断：崩漏，证属肝郁血瘀。

治法：疏肝行气，化瘀止血。

处方：柴胡疏肝散加味。药用：柴胡10g、赤芍15g、白芍15g、枳实10g、炙甘草6g、川芎10g、制香附10g、郁金15g、川楝子15g。7剂，日1剂，水煎服，早晚温服。

二诊（2010年11月25日）：药后月经于2010年11月24日来潮，量较多，色鲜红，经前2天乳房胀甚，情绪较平和，纳可、寐安、便调，舌红苔薄，中有裂痕，脉细滑。予生脉饮合四物汤加味。药用：党参15g、三七粉3g（分冲）、麦冬10g、五味子10g、当归10g、生地黄15g、川芎10g、赤芍15g、紫石英15g。7剂，日1剂，水煎服，早晚温服。

三诊（2010年12月2日）：药后月经已于2010年12月1日干净。服药期间大便每日2~3行，质偏稀，便前腹痛，便后则舒，矢气多，自觉下腹部坠胀感，余情可，舌红苔薄，舌中裂纹，脉细。予理中汤合痛泻要方加味以补气温中，疏肝健脾。药用：党参15g、三七3g（分冲）、干姜10g、炒白术15g、炙甘草6g、赤芍15g、白芍15g、青皮10g、陈皮10g、防风6g。7剂，日1剂，水煎服，早晚温服。

四诊（2010年12月9日）：药后，此次经间期未再出血，少腹隐痛未作，大便每日2~3行，质偏稀，肠鸣音亢进，便前腹部隐痛，便后则舒，矢气多，夜间尤甚。近日自觉咽部灼热感，口干思饮，纳可，寐佳，舌红苔薄，脉细。守上方加牡丹皮以清热凉血，活血化瘀。7剂，日1剂，水煎服，早晚温服。后坚持以疏肝理气化瘀法进退治疗2个月，半年后随访崩漏未见发作。

按语：经间期出血是指凡在两次月经之间，氤氲乐育之时出血，持续二三天，血量少于正常月经量，并有周期性规律者，多发生在月经周期的第13~16天，经间期处于卵巢排卵期。其属于功能性子宫出血的一种类型，本病在育龄期妇女中较为常见，也可见于年轻尚未婚育女性。根据中医理论，经间期是继经后期，阴分充实，重阴转阳，阳气萌发，氤氲之状骤盛之时期。中医称之为“氤氲期”，《女科证治准绳》指出：“万物化生，必有乐育之时……凡妇人一月经行一度，必有一日氤氲之候，于一时辰间……此的候也……顺而施之则成胎矣。”

古代医籍中对本病虽没有专篇记载，然可见其散在记录，认为其病变部位常责之于肝脾，如《傅青主女科€€带下》曰：“妇人忧思伤脾，又加郁怒伤肝，于是肝经之郁火内炽，下克脾土，脾土不能运化，致湿热之气蕴于带脉之间；而肝不藏血，亦渗于带脉之内，皆由脾气受伤，运化无力，湿热之气，随气下陷，同血俱下，所以似血非血之形象现于其色也。”故其病机关键主要是由于氤氲期元精充实，阳气内动，加以肾阴不足、湿热内蕴或瘀血内留等因素动血，便可引致阴道出血。

患者肝失疏泄，气机郁滞，气滞冲任，久而成瘀。值氤氲之时，阳气内动，血瘀与之相搏，瘀伤血络，血不循经而致出血。肝郁气滞，血行不畅，气血失和，冲任失调，经前乳胀；肝郁日久化火，虚火上扰，心神不宁，魂不守舍，故情绪急躁易怒；瘀血内阻，血行不畅，无以温煦四肢，冬季属寒，阴气用事，血行较缓，瘀滞益甚，故冬季四肢欠温加重；舌红尖有瘀点，苔薄，脉细为血瘀之舌脉。综合脉症，本案病机关键乃肝郁血瘀，治宜疏肝行气，活血化瘀。以柴胡疏肝散加味治之。柴胡疏肝散由四逆散变化而来。四逆散乃仲景创制，《伤寒论》谓：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泻痢下重者，四逆散主之。”其“四逆”之责在于气郁不舒，正切中病机，药用得当。另外，方中香附辛平微苦，宣畅十二经气分，兼入血分，擅长疏肝解郁，调经止痛，乃气病之总司，女科之主帅，配伍川楝子，尤善治妇科肝郁气滞所致诸症，是临床常用的一对疏肝理气药。再加辛寒苦降之郁金，兼寒能清热，属血分之气药。全方疏肝解郁，调气活血。

经间期出血的治疗，其意义并不仅在于止血，重要的是经后期尚未出血之前，以预防为主，故经期治疗宜血中养阴，兼以温阳。首先，在四物汤的基础上，合用生脉饮益气滋阴。其次，与温阳相结合，此乃善补阴者，于阳中求阴。故在滋阴养血药中加入温阳之紫石英，以求阴阳互根而有利于重阴转阳。紫石英味甘性温，入心、肝经，有降逆气、暖子宫、镇心神之功。其质重而润，又能深入血分，故可通奇脉，为温养奇经、镇逆安冲之要药，正如国医大师朱良春教授谓其“效专温摄”。

因病程较长，营血耗损过多，体质虚弱，血虚必及于气，导致脾胃气虚，气虚则血海统摄乏力，又常兼夹阴虚血热或血瘀，故月经后期治疗重在调补中焦脾胃。脾胃者，乃气血生化之源，脾又有统血之功，可使血循常道而行。气为血之帅。所谓“帅”者，凡血之运行、统摄、调节均赖于气，故补气健脾以止血，选用理中汤补中焦之气、温中焦之阳而固摄止血。另外，针对肝脾不调之证，配以痛泻要方治之，其中青皮、陈皮同用共奏疏肝和胃、调和肝脾之功，是以青皮性烈，主入肝、胃二经，偏于疏肝破气，消积化滞；陈皮性缓，主入胃、肺二经，偏于健脾行气，燥湿化痰。在此基础上加入牡丹皮，能泻阴中之火，使火退而阴生，所以入足少阴而佐滋补之用，正如《本草纲目》记载：“滋阴降火，解斑毒，利咽喉，通小便血滞。后人乃专以黄柏治相火，不知丹皮之功更胜也。赤花者利，白花者补，人亦罕悟，宜分别之。”

总之，月经病的治疗，经间期出血亦不例外，根据妇女生理特点以经前勿补，经后勿泻为原则，所以经前疏肝解郁，助阳理气，经期则活血调经，滋阴养血。而经间期出血重在治疗经后期，调和肝脾，滋阴助阳，兼热者清之，兼湿者除之，兼瘀者化之，同时注重阴阳互根的关系，补阴不忘阳，故出血时在辨证论治前提下，适当加入温阳药，使阴阳平和，气血和调，则血自止。

二、塞因塞用法治疗闭经

闭经是临床妇科的常见病、多发病。女子年过18岁，月经尚未来潮，或曾来而又中断达3个月以上者，称为闭经。西医学称前者为原发性闭经，后者为继发性闭经。妊娠期、哺乳期、绝经期以后的停经均属生理现象，不属闭经范畴。

闭经中医称之为“经闭”，原因十分复杂，但不外虚实两端。如《景岳全书€€妇人规》所指出的血枯与血隔。《类经€€疾病类》云：“血枯一证与血隔相似，皆经闭不通之候。然而枯之与隔，则相反有如冰炭。夫枯者，枯竭之谓，血虚之极也。隔者，阻隔之谓，血本不虚，而或气或寒或积有所逆也。”虚者多因先天不足，或后天损伤，以致肝肾不足，或气血虚弱，导致血虚精少，血海空虚，无余血可下；但也有阴虚血燥而致者。实者多因邪气阻隔，如气滞血瘀，痰湿阻滞等因素，导致脉道不通，阻碍经血下行；但实证日久，久病必虚。故无论初期表现实证或虚证，但凡病久者，均以虚为本，治疗以扶正固本为宜，切忌一味以通为法，否则伤及元气，加重病情。现运用塞因塞用法论治闭经而效果显著。

【验案2】

黄某，女，24岁，未婚，职员，2010年6月20日初诊。

闭经半年，末次月经于2010年1月23日来潮，经量极少，经期4天。自诉自18岁初潮至今经量逐渐减少，以致月经时间推迟，甚至闭经，近3年加重。西医诊断：多囊卵巢综合征，每服黄体酮后月经方至，不服则月经不至。刻下症：闭经半年，伴大便溏稀，日行2次，泻前有腹痛感，纳可，寐差，以入睡困难为主，口干思饮，舌边齿痕，色暗红衬紫，边有瘀，脉沉。

西医诊断：多囊卵巢综合征。

中医诊断：经闭，证属脾阳亏虚，气虚血瘀。

治法：健脾温中，活血调经。

处方：当归补血汤合理中汤加味。药用：黄芪30g、当归10g、生地黄15g、川芎10g、赤芍15g、党参15g、干姜10g、炒白术30g、炙甘草6g、三七粉3g（分冲）、夜交藤30g。12剂，日1剂，水煎服，早晚温服。

二诊（2010年7月2日）：药后月经于2010年6月29日来潮，量较前增多，至今未净，寐增进，入睡较快，但梦多，口干减轻，大便较成形，日行2次，畏寒，四末凉，舌暗红苔薄，边有齿痕，脉沉细。予补中益气汤加味以益气温阳。药用：黄芪30g、熟附子10g、党参15g、炒白术10g、炙甘草6g、当归10g、陈皮10g、升麻6g、柴胡6g、三七粉3g（分冲）。12剂，日1剂，水煎服，早晚温服。

三诊（2010年7月14日）：月经于2010年7月3日结束，经期5天。药后精神增进，畏寒改善，余情尚可，舌暗红苔薄，边有齿痕，脉沉细。因患者来自外地，来往不便，嘱其上两方交替服用，即第一方经前10天开始服用2周，第二方月经结束后服用1周，按此法连续用药3个月。

半年后电话告知，自服药至今月经均按时来潮，经期5天，经量逐渐增多。余情告愈。

按语：患者虽然年轻，但因先天虚损、后天失调而致脾虚。脾为“后天之本”“气血生化之源”，脾虚日久则气血生化无源，可见月经量少，甚则闭经；气虚运血无力，瘀血内阻，津液输布失司致口干；脾虚失运，清浊不分，水湿下注肠道，则腹泻质稀；脾虚日久，中阳不足而失于运化，寒凝气滞，故有泻前腹痛；营血亏虚，心神失养则有寐差；舌边齿痕色红绛衬紫边有瘀、脉沉均为脾虚血瘀之象。故气虚血瘀为其关键病机，治宜补气温中，活血调经，选当归补血汤合理中汤为主治之。其理中汤温脾阳以补气，益脾气以助运；而当归补血汤补气以生血而于阳中求阴。药后患者瘀血得通，月经来潮，血瘀症状明显减轻，舌质已无瘀象，虽标证已除，但本虚仍在，故予补中益气汤加味益气温阳而固其本。两方交替于经前和经后，正顺应妇女生理功能的变化而切中病机。

多囊卵巢综合征是育龄妇女常见的内分泌紊乱性疾病，主要以慢性无排卵、闭经或月经稀发、不孕、肥胖、多毛等一系列症状为临床特征。其确切病因尚不详，目前认为是卵巢雄激素分泌过多所致，西医学多采用改善症状、促排卵等对症治疗，易产生药物依赖及副作用。中医始终以辨证论治为关键，因证治宜，方药对证，体现以人为本的优势，并结合妇女的生理特点，调整机体气血阴阳平衡，使其肾-冲任-胞宫功能逐步恢复正常，但还需贵在坚持，尤其是对月经的调理至少要3个月经周期，否则往往半途而废。

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