吉龙云家｜中药处方用药是否符合辨证论治原则……
123456789
编者按：随着中药自身优势的凸显、大量的成方被应用、药物品种不断增加、新剂型不断推出及中西药联用的增多，中药的合理应用问题也日益突出。处方点评作为对不合理用药进行干预的一种方法，对于确保药物的合理使用发挥了积极而重要的作用。但是由于处方点评制度是一项全新的制度，尚无国际经验借鉴，国内缺乏必要的标准和经验，不同单位点评深度和水平也参差不齐，如何开展中药处方点评工作成为困扰全国各级中医医院临床药学人员的一个棘手问题。
广州中医药大学附属中山医院梅全喜作为《广东省处方点评实施规范（试行）》的起草专家，结合《医院处方点评管理规范(试行)》等有关规定，从7个方面探讨了中药处方点评的实施要点，希望借此探讨并建立科学化、系统化且与中医药特点相适应的中药处方点评具体实施方法，促进中药临床药学的发展。
中药处方点评作为处方点评工作的重要组成部分，具有难度大、力量薄弱，且无科学化、系统化实施要点的特点。目前医院真正开展中药处方点评工作很少，水平也很低，与实际工作的要求有较大距离。如何开展中药处方点评工作，使其有据可行呢？笔者认为，应重点关注以下7个方面的问题。
用药是否符合辨证论治原则
出现不按辨证论治原则使用中成药的主要是西医，而在临床实践中，有超过70%的中成药是由西医师开出的。因此，中成药没有按辨证论治原则使用的情况还不少，中药处方点评工作应重点关注
辨证论治是中医认识疾病和处理疾病的基本原则。是运用中医学理论辨析有关疾病的资料以确立证候，论证其治则治法方药并付诸实施的思维和实践过程。中药与西药用法上有所不同，中医学诊治疾病的着眼点是对证候的辨析和因证候而治。证同则治同，证异则治异，因此有同病异治及异病同治的出现。
中成药品种繁多，有些名称相似，而实际成分、功效却不同，主治病证也有很大的差异。我们必须在充分掌握中成药本身的组成、功效和适用疾病特点的基础上才能在辨证的指导下做到对症下药，才能收到好的治疗效果。
例如中医将感冒分为多种证型，其中最常见的是风寒感冒和风热感冒。风寒感冒宜选用风寒感冒颗粒、荆防颗粒、扑感片、伤风感冒颗粒等药性温热、具有疏风散寒作用的中成药，以热驱寒。风热感冒宜选用银翘解毒片、桑菊感冒片、风热感冒颗粒、银柴颗粒等药性寒凉、具有疏风清热作用的中成药，以寒制热。若是风寒感冒错用具有寒凉药性的银翘解毒片等，则是“雪上加霜”；而风热感冒错用具有温热药性的风寒感冒颗粒等，则是“火上加油”，这样不仅不能治疗病情，相反会加重病情。
此外，清开灵颗粒、胶囊或注射剂是治疗温病的有效药物，有很好的退热作用，只适用温邪入里、内陷心包所致的高热、烦躁、神昏谵语和小儿痰热、惊厥等。但在实际应用中有些医师忽视了辨证分析，只知晓清开灵的抗病毒及退热作用，对感冒、发热患者一律给予清开灵治疗，往往在风寒表证未解的状态下使用清开灵直接清解里热，这对于表证恶寒发热者不仅不能奏效，反可使风寒表邪不得外散而闭郁于体内，病情加重。因而对发热患者，首当辨其邪在表、在里，还是半表半里。中医治疗外感发热证因其邪在肌表首先需采用解表法，兼有里热者才需配伍清解里热药物。盲目使用清开灵有可能带来严重后果，因清开灵注射液过敏反应而致死的病例是时有发生的。
出现不按辨证论治原则使用中成药的主要是西医，而在临床实践中，有超过70%的中成药是由西医师开出的。因此，中成药没有按辨证论治原则使用的情况还不少，中药处方点评工作应重点关注。
是否超剂量用药
中药服用剂量应按规定服用。即使疗效不明显，需要调整剂量，也要在医嘱指导下服用，不可自行随意增减剂量，尤其对那些含有毒性或药性峻烈的药物更应如此
中药的剂量与临床疗效紧密相关。如果用药剂量不足，其药物中有效物质的生物利用度不能达到有效状态，就不能达到治疗效果。如果中药用药剂量过大，也可能对患者身体造成伤害。特别是有些中成药组方含有药性比较峻猛的药物，用量过大，可以克伐人体正气。所以，中药服用剂量应按规定服用。即使疗效不明显，需要调整剂量，也要在医嘱指导下服用，不可自行随意增减剂量，尤其对那些含有毒性或药性峻烈的药物更应如此。
广州市某三甲医院一例胃出血住院患者，主治医师（西医）给予云南白药内服，每次4克，日3次，病人从中午12点开始到晚上10点共服大约11克，次日凌晨4点出现危象，经抢救无效（未做任何云南白药中毒的急救措施）病人死亡，这是一例严重超剂量使用云南白药导致死亡的药物不良事件。医师不知道云南白药有毒超剂量处方，药师没有审方而照量配发。这里的失误，笔者个人认为，药师的责任大过医师，很明显这是一起没有开展处方点评导致的严重药疗事故。
同时注意中药处方的隐形超量，有些成分及作用类似的药物出现在同一处方时，应注意隐形超量。例如“川乌草乌各3克”，从表面上看，这时虽然每味药的用量没有超量。但由于川乌和草乌毒性成分一样，功效一样，因此从整张处方来看就存在药物隐形超量的问题了。
目前，临床上中成药超剂量使用的现象是比较常见的，所以，点评是否超剂量用药是中药处方点评工作中的重点。
是否超时用药
很多的中成药并不产生急性中毒症状，而是通过长期用药后，在体内蓄积到一定的剂量后才会对人体产生毒副作用。所以应用中成药应控制合理的疗程，不可长期服用
中医理论自古以来强调用药物治病应“中病即止”。《黄帝内经·素问》中说：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。”古人已清晰地告诉我们：就是用无毒的药物治病，病好了九成药物就要停止使用，这说明古人早就对药物蓄积性毒性有认识了。事实上很多的中成药含有一些成分如砷、汞、铅等重金属、马兜铃酸等，并不产生急性中毒症状，而是通过长期用药后，在体内蓄积到一定的剂量后才会对人体产生毒副作用。所以应用中成药应控制合理的疗程，不可长期服用。震惊中外的马兜铃酸事件就是长期用药造成的，国内外的药理研究也表明：导致肾衰的主要罪魁祸首是马兜铃酸，该成分在人体内具有蓄积毒性，只有在大量长期服用时才可引起肾功能衰竭尿毒症的出现。比利时中毒的患者错服广防己平均时间长达12个月。
小柴胡汤是我国东汉名医张仲景的处方，在我国临床应用2000多年都没有发现它有明显的不良反应。而日本曾经因为它对肝炎的显著疗效风靡一时，出现百万肝病患者同服小柴胡汤的盛况。小柴胡汤成了肝病患者治疗首选药物，且贯穿治疗全程。例如，一患者连续3年服用，累积服用了7.5千克小柴胡汤制剂（其正常剂量是每天7.5克），可以看出该患者3年来几乎是每天都在服药。结果6年间日本共报道了因小柴胡汤颗粒的副作用发生了188例间质性肺炎，其中22人死亡。很明显，这也是一个超长时间服药导致的药疗事件。因此，点评中药处方是否有超时应用具有重要意义。
药物配伍联用是否合理
中药与中成药、中成药与中成药的配伍禁忌应遵循“十八反”与“十九畏”的原则；有些中西药配伍应用能使药物疗效降低，毒副反应增强；含西药成分的中成药临床应用不良反应有逐年上升的趋势
开展中药处方点评工作应重视以下几个方面的药物配伍问题。
中药与中成药、中成药与中成药的配伍 中药与中成药、中成药与中成药的配伍禁忌应遵循“十八反”与“十九畏”的原则。为方便医务工作者迅速查询中成药之间的配伍禁忌，翟胜利教授等依据《中华人民共和国药典》、《北京市中药调剂规程》中不宜同用的品种及配伍禁忌的“十八反”、“十九畏”为准，以表格的形式编写了《中成药禁忌表》及软件，此书及软件清楚地介绍常见中成药的配伍禁忌情况，可供参考。
此外，临床也常见同类中成药重复开药现象，如一张处方是一种诊断并开5种同类药品，分别是通心络、诺迪康、心脑康胶囊、血塞通片、麝香保心丸等。如此用药不仅造成药物的浪费，而且会出现药物作用的叠加、抵消，甚至产生毒副作用。再如复方丹参滴丸和速效救心丸同属气滞血瘀型用药，临床有医生为增加疗效，将其并再一起开具给患者。其实，临床使用选择其中一种即可。
中成药与西药的配伍 中西药物科学合理地配伍应用能提高疗效，降低药物毒副反应。但长期的临床实践及药理研究表明，有些中西药配伍应用能使药物疗效降低，毒副反应增强。因此，中西药物联用也有配伍禁忌。我们对常见不合理联用的中西药物配伍后出现的不正常的现象、结果及配伍机理进行了总结，发现中西药物不合理的配伍后主要有两方面问题。
一是导致药物毒副作用增加的：①二类药物毒性相类似，合并用药后出现毒副作用的同类相加；②产生有毒的化合物；③中药能增加西药的毒副作用；④加重或诱发并发症，诱发药源性疾病及过敏反应；⑤改变体内某些介质成分含量或环境也能增加毒副作用。
二是导致药物疗效降低的：①出现中和、沉淀反应，导致药物失效；②生成新的络合物或螯合物，妨碍吸收；③改变体内酸、碱性环境而使药物分解或降低吸收；④药理作用拮抗的中西药合用会降低疗效。临床用药或处方点评时应注意这方面的问题。
含西药成分的中成药与西药的配伍 中西药复方制剂既不同于纯中药制成的中成药，又不同于纯化学成分制成的西药，尤其是在组方特点、适应症及使用注意事项等方面更有其特别的地方，不能简单地按中成药或西药的用法去使用，而这些中西药制剂的一些特殊注意事项在临床的实际使用中并没有得到很好的遵循，有些还因使用不当而引致不良反应的发生，如含有西药格列苯脲的降糖中成药消渴丸，只适合于2型糖尿病，很多人以为它是纯中药制剂，并不知道它含有西药，因而出现不按适应证用药、超量、配伍不当等问题。有人对其导致的36例严重低血糖反应病例进行统计与分析，发现其中严重低血糖反应1例，低血糖昏迷28例，严重低血糖导致死亡的7例。引起的原因主要是超剂量使用以及合用了其他西药降糖药等。消渴丸中含有格列苯脲，所有与格列苯脲有配伍禁忌的西药都不能与消渴丸配伍应用，而我们的临床医师很多时候没有注意到这一点。
还有治疗感冒的含西药成分的中成药如三九感冒灵颗粒、扑感片、速感康胶囊、维C银翘片、感冒清、强力感冒片等绝大多数都含有对乙酰氨基酚，而常用的西药治疗感冒药如泰诺、泰诺林、白加黑片、日夜百服咛、银得菲、联邦伤风素、感叹号等都含有对乙酰氨基酚。而我们有不少的医师和患者在治疗感冒时为了追求速效都喜欢用中成药和西药同时使用，这就导致了对乙酰氨基酚的超量使用，出现肝肾损害及过敏反应。第32期《药品不良反应信息通报》公布的一个8岁的男孩，因“发热、咽痛”口服维C银翘片和百服宁3天后出现严重过敏反应，是一个典型的含西药成分的中成药与西药不合理联用导致乙酰氨基酚的超量使用出现的不良反应。
近年来，含西药成分的中成药临床应用不良反应有逐年上升的趋势。因此，处方点评应关注中西药复方制剂的合理使用。
是否超禁忌用药
虽然有常见的禁用、忌用及慎用的中药及中成药在各种中药专著中的记载不一致的情况出现，但我们在开展处方点评时依据的必须是《中国药典》、《部颁标准》及各中成药的说明书，其他教科书、专著只是作为参考
证候禁忌 每种中成药都有特定的功效和一定的适用范围、主治病症，临床应用时都有所禁忌，称症侯禁忌。如安宫牛黄丸功能清热解毒，豁痰开窍，属于凉开宣窍、醒神救急之品，主治中风、热厥、小儿急惊风，用于心肝有热、风痰阻窍所致的高热烦躁，面赤气粗，舌绛脉数，两拳紧握，牙关紧闭的热闭神昏证；若见面青身凉，苔白脉迟，属于寒闭神昏者，则应禁用本药，应选用温通开窍的苏合香丸。再如半夏止咳糖浆、桂龙咳喘宁胶囊主治风寒感冒咳嗽，对于肺热咳嗽、痰黄黏稠者不宜应用；而蛇胆川贝胶囊、川贝枇杷露、复方枇杷膏主治风热或肺热咳嗽，对于寒症亦不适用。荆防颗粒、扑感片、伤风感冒颗粒用于风寒感冒，禁用于风热感冒；而银翘解毒片、三金感冒片、双黄连口服液适用于风热感冒，对于风寒感冒不适用。
违反证候禁忌用药，不仅会耽误治疗，更主要的是会加重病情，因此，证候禁忌也是处方点评的重点之一。
妊娠禁忌 某些药物因损害胎儿或对孕妇有不良影响，属于妊娠禁忌范围，根据药物对孕妇不良反应程度不同而分为禁用、忌用、慎用。凡具有通经祛瘀、行气破滞、泻下逐水作用以及有毒性的药物大多都是禁忌药。禁用为坚决不能用；忌用为原则上不能用；慎用则是必须谨慎使用，以不用为好，但若有必要，可根据具体病情酌情使用。
目前临床上出现超妊娠禁忌用药的现象时有发生，2010年笔者曾作为医疗事故鉴定专家参加过一次鉴定：一湖南到中山打工的孕妇，怀孕3个多月，因患妇科炎症到中山市某镇级医院就诊，医生处以妇科千金片内服，高锰酸钾坐浴，服药3天，病人出现腹痛，第4天流产。妇科千金片说明书清楚地记载着：孕妇忌用，病人申请医疗事故鉴定，鉴定结果自然是要医院承担责任。出了这样的事故其实药师是有责任的，说明我们的处方点评（或者说审方）工作没有开展好。
而最近笔者曾接受过一广东的三甲中医医院的临床药师咨询：一个孕妇因肺肾阴虚咳嗽，医师给与百合固金汤（百合10克，地黄20克，麦冬15克，玄参8克，川贝母10克，当归10克，白芍10克，桔梗8克，甘草10克）汤剂服用，服药2天，孕妇流产，引发医疗纠纷。病人家属找到一本高校中医专业教材《中医妇科学》，书中提到：百合固金汤在给孕妇服用时应将当归减量或去掉。病人因此认为是当归致使病人流产，要求追究医院的责任。笔者的解释是：虽然有少数专著提到孕妇不宜应用当归，但在《中国药典》当归项下并没有载明当归是孕妇禁忌药或慎用药，而在《中国药典》收载的百合固金丸也不是禁忌药或慎用药，所以，病人的主张是站不住脚的，即使病人申请医疗事故鉴定也得不到专家支持。病人家属最终放弃了原来诉求。
因此，虽然有常见的禁用、忌用及慎用的中药及中成药在各种中药专著中的记载不一致的情况出现，但我们在开展处方点评时依据的必须是《中国药典》、《部颁标准》及各中成药的说明书，其他教科书、专著只是作为参考。
关注特殊人群用药问题
在中药处方点评时也应关注老年人、婴幼儿及肝肾功能不全者的用药问题
老年人中药的合理使用 老年人因各脏器的组织结构和生理功能都有不同程度的退行性改变，老年人肝肾功能多有不同程度的减退或合并多器官严重疾病，因而影响了药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄过程。因此，老年人使用某些中药要酌情减量。一般应从“最小剂量”开始。尤其对体质较弱，病情较重的患者切不可随意加药。特别是一些毒性药物，不可久服和多服。
婴幼儿患者中药的合理使用 应围绕小儿用药的原则：①用药及时，用量宜轻。②宜用轻清之品。小儿脏气清灵，对大苦、大辛、大寒、大热、攻伐和药性猛烈的药物要慎用。③宜佐健脾和胃之品。④宜佐凉肝定惊之品。⑤不宜滥用滋补之品等进行处方点评。
肾功能不全者中药的合理使用 肾功能不全时，药物代谢和排泄会受到影响。对于同一药物、相同剂量，肾功能正常患者使用可能是安全的，但对肾功能不全患者则可能会引起蓄积而加重肾脏损害。特别注意在品种和剂量上的选择应慎重，用药时要按肾功能损害程度递减药物剂量或延长给药间隔时间，及时监控肾功能。对于肾毒性较强的药物如雷公藤、草乌、益母草、蓖麻子、麻黄、北豆根、巴豆、土荆芥、苍耳子、斑蝥、蜈蚣、蜂毒、雄黄、朱砂以及含马兜铃酸的马兜铃、天仙藤、寻骨风等均应忌用。
肝功能不全者中药的合理使用 肝脏是药物体内代谢的主要场所，肝功能不全者应谨慎用药，如因病情需要必须使用时，应适当减少药物剂量，密切监控肝功能，同时采取相应的保护措施。对已知有肝毒性的中药或中成药如黄药子、苍耳子、千里光、雷公藤、棉花子、艾叶、蓖麻子、苦杏仁、木薯、广豆根、北豆根、苦楝子、石榴皮、地榆、鱼胆、蟾酥、斑蝥、蜈蚣、朱砂、雄黄、密陀僧、铅丹等，应尽量避免使用。
中药注射剂使用是否合理
有数据统计显示，中药注射剂不良反应70%都是临床不合理使用造成的，临床不合理使用已成为目前中药注射剂不良事件频发的一个主要原因
近年来中药注射剂严重不良反应和严重不良事件被频繁报道，其安全性问题也引起了社会各界的广泛关注。
影响中药注射剂安全性的因素是多方面的，更多的则与其在临床是否合理使用有关。有数据统计显示，中药注射剂不良反应70%都是临床不合理使用造成的，临床不合理使用已成为目前中药注射剂不良事件频发的一个主要原因。笔者认为，点评中药注射剂使用是否合理应包括以下几方面。
药证是否相符 中药注射液应严格按照药品说明书规定的功能主治使用，辨证施药，禁止超功能主治用药。
是否配伍应用 由于中药注射液的成分复杂，与输液及其他药物配伍不当，会产生一系列变化，包括溶液的pH改变、澄明度变化、絮状物或沉淀出现、颜色改变及药效的协同和拮抗作用，进而影响药效，甚至产生不良反应。因此，中药注射液应单独使用，严格混合配伍，谨慎联合用药。
点是否超剂量使用 中药注射液应按照药品说明书推荐的剂量、调配要求、给药速度和疗程使用药品，不超剂量用药。目前，中药注射剂的超剂量使用问题较常见，特别是儿童用药时超剂量使用更为普遍，应引起重视。 选用溶媒是否合适 中药注射液对于稀释所用溶媒是有特定要求的，如丹参注射液等本身偏酸性，应选葡萄糖注射液(pH3~5)稀释。而灯盏细辛注射液在酸性条件下，其酚酸类成分可能游离析出，故必须用0.9%氯化钠注射液（Ph7.0）作为溶媒稀释，而不能用偏酸性的葡萄糖注射液。若选错溶媒稀释后常会引起溶液的 pH 值改变，或发生氧化、聚合等化学反应而形成不溶性微粒，因而变态反应的发生率很高，严重时易引起过敏性休克，甚至导致死亡。
滴速是否过快 如果输液的速度过快，使单位时间内进入人体的内毒素超过阈值，这样个体对细菌内毒素敏感的患者，就会发生输液反应。
是否改变输注方式 由于不同的输注方式对中药注射剂的质量要求不同，因此不能随意变更注射途径，切忌将肌注中药注射剂用作静注。
是否忽视特殊人群用药禁忌 过敏体质的患者，对中药注射剂含有的蛋白质、鞣质、树脂、淀粉等杂质易产生不良反应。老年人、体弱者、儿童或肝肾功能不全的患者, 对药物代谢能力低，机体耐受力较差，也易发生中毒和过敏反应。因此，对于小孩和老年患者等特殊人群应慎用中药注射剂。
987654321
