吉龙云家｜提高中医临床疗效的关键问题……
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近年来，基层中医院西化、临床疗效不稳定、中医药治疗率偏低等问题，直接制约了中医事业的持续发展。对此，笔者结合本地域的现状和所在医院的实际情况，对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题进行调研分析，并提出解决方案。解决方案实施2年后，各项指标得到明显优化，取得较好效果。
关键问题
配套政策落实不力
为了推动中医药事业更好更快发展，国务院印发了《关于进一步扶持和发展中医药事业的若干意见》，各地相关部门也相继出台了扶持中医药发展的政策，但阻碍中医事业发展的问题还很多，致使有部分政策未得到落实。如中医治疗项目的报销范围受到限制。如电针的使用，要在普通针刺使用无效的情况下才能使用，城镇职工每天最多报3个计价单位，城乡居民每天最多报2个计价单位，超过则自费；常用的小针刀治疗、贴敷疗法、中药涂擦治疗、中药封包治疗、中药蒸气浴治疗、中药踏渍治疗、内科妇科疾病推拿治疗等等行之有效的中医特色方法都为自费项目。还有中药饮片自费品种多费用高、中药颗粒免煎颗粒不能报销、未将中药院内制剂纳入医保报销范围等，严重影响中医优势的发挥。
医院管理不到位
首先，中医医院建院历史较短，底子薄、基础差，某些制度还不够健全，奖惩没完全兑现，导致临床医务人员在执行中医药政策制度的过程中钻空子，找客观原因，与管理者的意图背道而驰。
其次，中药材本身质量良莠不齐、中药饮片伪劣现象严重，医院进药渠道不规范，药材质量无法得到保障；中药品种不齐全，处方有时配不齐等等直接影响中医中药临床疗效。中药剂型单一，汤剂服用、携带、保存不方便等，也会影响病人对中医中药的接受度。煎药未完全按规范操作，先煎、后下未认真执行，文火久煎，浸泡没坚持，煎药时间未达标等等因素，影响疗效的发挥。中医治疗手段单一，中医诊疗设备不足，无法满足临床需求，也影响临床疗效。
辨证论治水平不高
医务人员中医基础、基本技能掌握不扎实，临床经验不足，辨证论治水平不高；医务人员对中医缺乏信心，不能积极主动采用中医中药治疗疾病，即使用了，短期未见明显效果、未达治疗疗程就停药停治，而改用西药；年轻中医西化倾向严重，不能熟练、自觉地用中医思维指导临床治疗，而是采用西医思维处方用药；忽视了中医其他治疗手段，如针灸、推拿、穴位贴敷等；中医诊疗方案未根据当地、本科室具体情况制定，不符合因时、因地、因人制宜的原则，可操作性差；护理人员中医护理基础差，操作不规范，不能有效开展中医临床护理。
群众对于中医药认知度不高
由于宣传不到位，老百姓对中医药了解认识不够，不愿接受中医治疗，影响中医优势的发挥。
解决方案
针对以上存在的问题，我院采取以下一系列有效的措施，引导医院坚守中医药为主的办院方向。
推进保障性政策落实
通过人大代表、政协委员、中医药学会和协会组织呼吁反映，促使政府部门加大力度，高度重视扶持中医药的工作，建议将符合条件的中药材和中医药适宜技术、院内中药制剂纳入医疗报销范围，认真执行关于提高中医药服务项目的报销比例，降低中医院住院自费起付线等规定，切实保证对中医药的扶持政策落实到位。通过努力，我院院内制剂肩舒胶囊已纳入医保报销范围，参保人员使用医疗保险范围内的中药饮片、中成药的报销比例也提高了。其中，城乡居民医保提高10%，加上各项优惠政策报销比例之和不超过95%；职工医保提高2%，加上各项优惠政策，报销比例之和退休人员不超过99.5%，在职职工不超过95%的中医药报销比例提高10%，住院门槛降低一个档次。
规范完善医院管理
坚持中医办院方向，出台一系列中医中药的鼓励措施，严防中医西化。如制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度，制定提高中医药临床疗效的实施意见和提高临床科室中医诊疗技术使用率的相关规定，将其纳入年度综合目标考核，每月定期考核，并与每月奖金挂钩，按时兑现奖惩。鼓励采用中医综合治疗手段及非药物治疗方法，使其达到20%的比例。出台鼓励措施，将中医护理治疗费直接提取10%作为护士的单项奖。
规范进药渠道，严格道地药材采购，确保药品质量。增加便于携带和保存的免煎颗粒和小包装中药饮片品种数，使小包装中药饮片品种数达到 340种，普通中药饮片品种数达到412种，并储存一定冷僻药品量。制定中药处方调配制度和流程，建立健全煎药管理制度，培训煎药人员，坚持按规范要求煎制药品，强调中药的煎制方法，特别是先煎、后煎、包煎、文火久煎等特殊方法，要与患者充分沟通好，同时改善煎药条件。医院对此制度和流程的执行情况进行定期考核和点评。
医院根据国家中医药管理局推荐中医诊疗设备目录，引进质量好、疗效可靠的中医诊疗设备12类100余种。积极采用非药物中医治疗方法62种，充分发挥中医非手术、非药物治疗技术简、便、廉、验的优势，努力提高临床疗效。增添护理设备设施，每个病区设置中医综合治疗病区，并出台相关鼓励政策，鼓励多手段治疗。
加强中医药人才队伍建设
在临床实践、西学中培训以及中医“三基三严”考核中，注重加强对医务人员中医思维的培养；鼓励在职学习，加强中医继续教育，专升本，本升硕，全面提高医疗护理水平；要求医务人员对中成药必须辨证使用，并将此纳入考核指标；组织全院护理人员参加西学中培训，系统的中医中药培训不少于100小时。
提升中医师对中医中药的信心。采用师带徒，邀请专家教授讲学、演示，组织院内中医药专家查房会诊等方式提高全院医务人员中医诊断准确率，并做好典型病案分析，规范临床用药，坚持按疗程服用。结合本科、本地区的情况，不断优化中医优势病种诊疗方案，努力探索、提炼、总结非中医优势病种中某阶段的中医诊疗方案，提高非优势病种中中医优势阶段的中医治疗率。
积极沟通，加大宣传力度
充分宣传，措施到位，增加病人对中医中药的认识。做好典型病例宣传，提高老百姓对中医的认识和信任度。邀请组织名医坐诊，吸引患者就诊。做好医患沟通，耐心、细致地为患者讲明按时、按疗程服用中药的重要性。
实施结果
笔者在实施解决方案的2011~2012年期间，逐年抽取每月第一周的前10位共计240名门诊病人，抽取每月前30位出院患者共计720名住院病人进行问卷调查；连续两年在职工大会上对全院400余名职工进行问卷调查。调查结果显示，在永川区中医院针对影响中医优势发挥和临床疗效的因素采取相应的解决方案后，各项因素的影响力均有明显下降趋势。其中以下几项因素下降比例较高(见表)。
笔者认为，只有根据中医药学科的内涵和特点，从多方面入手，采取综合措施，继承中医思维，因势利导，加强管理，才能有利于坚持和发挥其特色和优势，提高临床疗效，推进中医药事业的持续发展。
987654321
