吉龙云家｜向红丁谈怎样使用胰岛素……

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在我国，糖尿病人使用胰岛素治疗者比西方国家少得多，而一个国家使用胰岛素的比例反映这个国家糖尿病的治疗水平。卫生部糖尿病防治专家向红丁教授近日在接受记者采访时指出，胰岛素能使病人的病情获得最好的控制，可防止或延缓患者慢性并发症的发生与发展，使病人维持良好的体力及精神状态，从而维持正常的生活与工作。下面谈一谈胰岛素的使用知识。

怎么决定胰岛素初始剂量?

    向教授说，在开始打胰岛素之前，首先要决定一开始到底打多少剂量的胰岛素。一般来说，1型糖尿病病人开始打胰岛素通常每天3-4次，以早餐前剂量最大，晚餐前剂量次之，午餐前剂量较小的方法注射，如果需要睡前加打一针的话，其剂量应最小。2型糖尿病病人一般从每天打一针或者两针预混胰岛素制剂开始。如果主要是空腹血糖不好，这一针可晚餐前或睡前注射；如果主要是早餐后2小时血糖不好，则可早上空腹时注射。有许多方法可作为初始剂量选择的参考：①根据尿糖的多少选择：一般来说哪一次尿糖为几个加号，就应该按每个加号打2～3个单位的比例，在上一顿饭前打适量的胰岛素。比如说乍餐前尿糖为三个加号，开始时就可以在早饭前打6—10个单位的胰岛素。如果空腹尿糖三个加号，则应在前一天晚餐前或者睡前打6-10个单位的胰岛素。②按血糖高低打胰岛素：即按(血糖-100)X千克体重x6+2000的公式计算胰岛素的用量。③按每片磺脲类降糖药合5个单位胰岛素来计算：如早饭前吃两片优降糖，可以改为打10个单位胰岛素。④根据经验决定胰岛素的用量：可根据血糖的高低决定在三餐前打8、4、6或者10、6、8个单位的胰岛素作为胰岛素的初始剂量，这是一个比较简单又实用的方法。按上述几种方法选择剂量注射胰岛素数天后，再根据血糖控制的水平进一步加以调整。

如何调整胰岛素的剂量?

    开始打胰岛素后，很难做到一步到位，一般来说，初始剂量会比实际需要量小，主要是为防止低血糖的发生，注射数日后需要进行剂量调整。平时在采用胰岛素治疗的过程中，调整剂量也是常有的事儿。患者本人有自行加减2个单位胰岛素的权利。调整胰岛素剂量的方法如下：①先调整饮食及体力活动，待血糖稳定后再考虑调整胰岛素剂量；②四次和四段尿糖半定量是调整胰岛素用量的最好指标，能反映前一次胰岛素剂量适合与否，通常可按每个加号加减2个单位的胰岛素来调整，一般一天加减不超过8个单位的胰岛素。1型糖尿病病人在血糖接近理想水平时患者对胰岛素较敏感，调整剂量时应更加谨慎；③每次调整后，一般应观察3—5日，血糖及尿糖稳定以后，再做下一次调整，如血糖及尿糖有继续下降趋势，应适当延长观察时间，以免急于求成，反而引起低血糖症；④尿糖偏低者应及时减少胰岛素用量。

影响胰岛素剂量的因素有哪些?

    向教授提示，影响胰岛素注射剂量的因素很多，包括：①年龄：从婴幼儿到成人胰岛素用量随年龄的增加而增加，按每千克体重所需胰岛素计算，青春期每千克体重所需胰岛素量最大。②饮食及活动量：饮食热量高、活动量小则胰岛素需要量大；饮食热量低、活动量大则胰岛素需要量小。③病程长短：1型糖尿病病人病程很长者胰岛素需要量减少，这种情况可能与体重下降有关，因为消瘦者胰岛素需要量会减少。另外也可能与糖尿病肾病的发生与发展有关，肾脏是胰岛素代谢清除及糖异生的重要场所，糖尿病肾病病人肾脏功能减低，胰岛素清除速度降低，对胰岛素的敏感性增强，再加上肾脏利用其他营养物质生产糖的能力下降，故胰岛素需要量减少。④应激：糖尿病病人在各种应激，尤其是感染发热时，胰岛素需要量增加。有人发现，当病人体温超过37．5度时，体温每升高l度，胰岛素的需要量增加25％。⑤月经、妊娠及分娩：月经期血糖波动大，胰岛素需要量常增加。妊娠过程中，胰岛素的需要量逐渐增加，至妊娠末期，胰岛素需要量常增加50％-100％，但在分娩以后，胰岛素需要量常急剧下降，以后则逐渐增多，直至妊娠前的水平。⑥激素与药物：有些药物会影响胰岛素的代谢清除和胰岛素的作用强度，对胰岛素有增强作用的药物，包括酒精、水杨酸制剂、磺胺药及四环素等；有减弱作用的包括升糖激素(肾上腺糖皮质激素、生长激素、胰升糖素、儿茶酚胺及甲状腺素)、口服避孕药和噻嗪类利尿药等。

怎样调整胰岛素的品种?

    向教授介绍，胰岛素治疗成功的关键在于使用技巧，胰岛素的品种是次要因素，所以在胰岛素疗效不佳时，应首先考虑其他因素的影响及注射技巧的改进；如果这些方面没有问题，再考虑改换胰岛素制剂的种类。从普通胰岛素改为高纯品，从猪胰岛素改为人胰岛素，以及从国产胰岛素改为进口胰岛素的主要指征是对质量较低的胰岛素过敏、抵抗或疗效不佳。改用后是否需要减少胰岛素剂量要因情况而定，如果原来血糖控制不佳，换药是为了更加满意地控制血糖，此时若在改换品种的同时又减少了剂量，就可能达不到此目的，这时可以用同样剂量的高质量胰岛素代替原来的胰岛素。但如果原来血糖控制已经满意，只不过是因为对低质量胰岛素有过敏反应而已，那就可能需要适当减少剂量。

如何调整胰岛素注射次数?

    向教授回答，胰岛素调整的原则，是以有利于控制血糖为主，是注射方便的问题。如前所述，一开始用胰岛素时，应先用短效胰岛素多次注射，当使用短效胰岛素控制满意后，再改用或加用中效胰岛素，也可以短效胰岛素加长效胰岛素使用。比如说，一个病人原来三餐前都打胰岛素，现在中午不能回家打针，为了方便，也可以改为打两次。可以把早饭前和午饭前打的胰岛素加起来，按短效：长效=2～4：1，或者是短效：中效二1：1的比例，抽在一个注射器里早餐前一次注射，午餐前就不必再打针。比如原来三餐用胰岛素剂量为12、8、10个单位，现在就可以改为早饭前打14个单位短效和6个单位长效的，或者是短效和中效各10个单位一起注射，午餐前不打，晚餐前胰岛素不变。每天注射2次胰岛素的病人如果血糖控制不佳时，仍可改为每口3次注射，以利于调整剂量。

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