吉龙云家｜从李时珍一直错到中国药典……
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从李时珍一直错到中国药典在用药剂量与药方配伍方面长期鲜有作为的药典，与实践脱节、自身前后矛盾的问题一直没有得到解决。 尽管现在的《中华本草》收载中药8980味，但一个中医师在临床处方中常用到的药物，一般不会超过两三百味；而所治疗的范围，却几乎囊括内、外、妇、儿、皮肤等各科疾病。为什么？其秘密一个就是中药的剂量不同，第二就是组方的配伍变化。 所谓古中医的复兴，题中应有之义就包括厘清金元以来，中医在用药上积累的问题，重新认识本身就是一种创新。《中国药典》虽几经修订，其中的部分内容却因为与实践脱离，而被中医界视为掣肘，330多位全国中医名家最常用的12种药材的剂量，均高出药典规定数倍。 《本草纲目》的一语之失 说到中医药，很多人自然会想到李时珍。 《本草纲目》吸收了历代本草著作的精华，尽可能地纠正了以前的错误，并有许多重要发现和突破。正是由于《本草纲目》的巨大成就，使其观点对后世也产生了巨大的影响。 李时珍在书中说：“今古异制，古之一两，今用一钱可也。”中医院校的中药、方剂教科书也认为：自明清以来，我国普遍采取16进位制的“市制”计量方法，即1市斤=16两=160钱。从1979年起，我国对中药计量统一采取“公制”，即1公斤=2市斤=1000克。为了处方和配药计算方便，又规定按照以下的近似值换算：1市两（16进制）=30克；1钱=3克；1分=0.3克；1厘=0.03克。 经过以上的演变，我们现在便把古代处方中的一两，统统当作一钱，也就是3克。 然而问题恰恰就出在李时珍这句被后世至今奉为圭臬的话。 中医四大经典之一的《伤寒论》，被称为中医治疗危急重症和疑难病的典范。书中所载的113个处方，都是具有奇效的经典配方，被后世称为“经方”，其用药量绝大多数都是按两计算的。 可惜的是，由于《伤寒论》成书于东汉末年（约公元200～210年），此后战乱频繁，该书流失民间800余年，其间各个朝代度量衡制迭经变化，使得这一极为宝贵的药物剂量经验未能流传下来。 但1981年的考古发现却揭了谜底。当时考古出土的东汉大司农铜权，是汉代国家铸造的法定衡器，现藏于北京中国历史博物馆。大司农铜权重2996克，按照当时一个铜权重为十二斤计算，每斤是2996÷12≈249.7（克）。按照这个重量来折合，一两应该是249.7÷16≈15.6（克）！ 山西李可老中医认为：这个换算标准经临床验证，真实可信。凡用经方治大症，一定要掌握好经方的基础有效剂量，一次用足，大剂频投，日夜连服，方能阻断病势，解救危亡。对付急危重症，低于此量则无效，或缓不济急，贻误病机，误人性命。 中药不传之秘在于量 既然是东汉著作，那么它的用量理所当然地应该按东汉时的重量来折合。可是一折合，问题就弄大了。因为按《伤寒论》中炙甘草汤生地黄用1斤来折合生地黄可用约250克，这就大大超过了《中国药典》所规定的用量。按东汉的剂量治好1000个人没事，但只要有一个人出了问题，就吃不了兜着走，卫生局就会处理。为什么呢？因为药典不支持，没有法律依据。许多中医几乎每天都面临着这样的选择煎熬：到底采用对病人有效有益的剂量，还是遵守药典的规定明哲保身？ 所以，上海的柯雪帆老中医尽管也“知道”《伤寒论》的剂量就应该是东汉时的那个剂量。这个“知道”不但有前述考古的依据，而且还有临床实际的依据。因为炙甘草汤按照现在1两等于3克的常规用量来治疗心脏病的房颤，房颤就是无法扭转。而一旦用回东汉时的剂量，生地用到250克，剂量一变，火候就不同，房颤很快就转复成正常的心律。可是，柯老还是要强调一句：“应以中国药典所规定的用量与中药学教科书所规定的常用量为依据。”不强调这一句，出问题打官司，10个柯老也不济事。 难怪过去日本学者要感叹：“汉方之不传之秘，在剂量上！” 自从明代李时珍在《本草纲目》中提出“古之1两，今用1钱可也”之说后，便把张仲景的1两等于15.6克变成了1两等于3克，缩小了5倍之多！并且数百年来，已成定律。 不管你是有考古实物的证实，还是有临床实践的证明，我们的教科书和国家药典虽然一版再版，直至2005年的最新版，就是不改，仍然顽固坚持“古之一两，今用一钱可也”。 这就造成如李可老中医所说的结局：习用轻剂，固然可以四平八稳，但却阉割了仲景学术的一大特色。沿袭至今，遂使中医优势变为劣势，只能“调理”身体，丢掉了危急重症的阵地。 “十八反”的歌诀之误 在中药药方配伍方面，问题也颇多。进过中药店的人常常会在店内墙上看到“十八反”的歌诀：“本草言明十八反，半楼贝蔹芨攻乌，藻戟芫遂俱战草，诸参辛芍叛藜芦。” 自从金元时期医学家张子和将中药“十八反”编为歌诀以来，此后的《本草纲目》、《医宗金鉴》等本草书广为传抄，高校教材、中药专业书籍均将十八反列为中药处方的配伍禁忌，沿袭至今，被写进现代《中华人民共和国药典》，取得了法律上的地位。 对“十八反”歌诀，每一个学中医的都会背得滚瓜烂熟，深恐处方时犯了配伍禁忌。笔者刚出校门做医生时，也认为反药同用，就会发生剧烈的毒性反应；会造成轻病转重、重病转危、危病即亡，因而对“十八反”戒心极重。 这样就造成了正如当代名医何绍奇所说的局面：千百年来，此歌诀父以传子，师以授徒，学校以教学生；药房见有“反药”，则拒绝配药。致使许多有“反药”的能治疑难重症的奇效良方，被束之高阁！至于医生因用“反药”救人而负屈含冤者，更不知有多少！ 记得2000年最初拜李可老中医为师学习的时候，每因白天所开处方中用了附子配半夏、海藻配甘草，而于睡梦中惊出一身冷汗，直到数日后患者又来复诊，并告知病情明显好转，自己多日悬着的一颗心才落回肚子里。因为此事关乎病者生死，关乎医者饭碗，哪能不慎？ 在理论上，“十八反”之说有很多可商榷的地方。 首先，“十八反”是从传统中药理论上的性味归经和功效上的相反？或是从配伍后产生新的毒性成分的现代化学成分意义上的相反？并没有从理论上讲明白。例如，半夏、贝母、瓜蒌、白蔹等同反乌头，前四种药是不同种属的植物，其功能性味主治也各异，化学成分各不相同，岂都有反乌头的道理！海藻与昆布的种属和性味主治都相同，且二者常常同用，为何海藻反甘草，而昆布不反甘草？ 其次，对于“十八反”是在什么情况下发生的“相反”毒性甚至死亡事故，前人并没有留下具体记载，留下的只是一个知其然而不知其所以然的歌诀警句。所以，很有可能是前人在实践中把偶然发生的毒性事件当作了必然。 还有一些有大毒的峻药，即使不与其他药配伍，本身都会因用量过大，或煎服法不当，或患者体弱，而出现中毒，甚至引起死亡。因此，“十八反”之说，也可能是在上述情况下的错误判断。 尴尬的药典 从临床实践来看，历代就有许多尊重科学，敢于实践，具有临床经验的医家对“十八反”广泛应用，已使之成为一支攻克疑难顽症的利器。 古代处方中用反药者，首推“医圣”张仲景，他在甘遂半夏汤和赤丸两张处方中就甘遂配甘草、乌头配半夏。唐代“药王”孙思邈，在其所著《千金方》中用反药的处方多达数十方。明代的《普济方》收载了248个反药方子，可以说是对公元15世纪以前反药方剂的总结。 正所谓用反药者，“古人立方，每每有之”。 现代有四川成都中医药大学林通国教授，一辈子从事相反、相畏药物的研究，并由此创立了中医拮抗疗法。他将十八反所有药物熔于一炉，研制出拮抗丸，可治咳嗽、肺痨、胸痹多发性硬化症等。并且以身试药，通过自己和全家人试服；同时通过动物实验，证实该药对动物内脏亦无损害。 山西名医李可所创的攻癌夺命汤，其配方就以海藻、甘草为主药，临床运用40年。 江苏名医朱良春亦从来都是有斯症用斯药，当用则用，不受“十八反”、“十九畏”之类成说的约束。 如果拘于“十八反”之说，一方面，许多古方包括张仲景的名方都得不到运用，势必使许多好的经验被废弃、失传，使中医临床失去一支攻克疑难顽症的利器；另一方面，中药配伍中很可能存在真正相反的药，它们被误用后会有中毒、甚至死亡的危险，由于拘泥“十八反”会让我们忽略它的存在，反而会阻碍对那些可能存在的、真正相反药物的进一步认识和探索。 僵化的认识与教条的思维，如果以科学、法律的面目出现，造成的危害可能更大。让广大的中医药工作者尽快摆脱尴尬的两难处境，是对人民的健康真正负责的表现。
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