吉龙云家｜白癜风治疗新进展……
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郑志忠 ,男 ,上海复旦大学附属华山医院皮肤科主任 ,中华医学会上海市皮肤性病学会主任委员 ,教授、博士生导师。
他 19 69年毕业于上海第一医学院 ,后获得硕士和博士学位。 19 89年至 19 9 0在法国Ｉｎｓｅｒｍ3 1 2实验室和法国Ｓｔ.Ｌｏｕｉｓ医院进修皮肤细胞生物学和银屑病。
他在皮肤色素性疾病、银屑病等基础研究和临床诊治方面有较深的造诣。自拟的“消银合剂”经近千例病人的临床应用 ,取得了良好的治疗效果。其“负压吸液疱自体表皮移植治疗白癜风”获得上海市卫生局科技进步奖。“异体黑素细胞移植治疗白癜风”获得上海市优秀发明一等奖。他在各类核心期刊和杂志上发表论文 30余篇 ,还参与编写了《现代皮肤病学》、《银屑病的基础与临床》、《皮肤生理与病理生理学》等专著。
(本皮肤科专版由郑教授领导的华山医院皮肤科供稿 )
白癜风为特发性色素脱失性皮肤病 ,病理表现为皮损部位黑素细胞 (ＭＣ)完全或基本消失。临床治疗方法繁多 ,但对相当一部分病人无效。随着对白癜风研究的深入和医疗技术的发展 ,一些新的治疗方法能在很大程度上改善疗效 ,这些治疗方法主要包括 :
一、光化学疗法
经典的光化学疗法是一种利用光致敏效应以加强紫外线治疗皮肤病效果的方法。常用的光敏剂为 8-甲氧补骨脂素 (8-ＭＯＰ),经外用或口服后结合长波紫外线 (ＵＶＡ)照射 (ＰＵＶＡ)。也可用5 -甲氧补骨脂素 (5-ＭＯＰ)替代 8-ＭＯＰ ,或采用窄波ＵＶＢ(ＴＬ – 01, 311ｎｍ)治疗。5-ＭＯＰ为结构和 8-ＭＯＰ相似的呋喃香豆素。其在治疗时的适应证、禁忌证与 8-ＭＯＰ相似。与 8-ＭＯＰ相比 ,在疗效方面 ,并无试验证明两者之间有显著差异。但 5-ＭＯＰ最小光毒量比 8-ＭＯＰ大 30%～ 50%,对无色素区的光毒性低 ;治疗时副作用 (如厌食、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、红斑 )发生率比 8-ＭＯＰ低 2～ 11倍。此外 ,对 413例患者随访 14年 ,未发现其有致癌性。临床资料显示 ,口服 5-ＭＯＰ 2小时后结合ＵＶＡ治疗白癜风 ,可在 56%的病人中达到 75%的色素恢复。有关窄波ＵＶＢ治疗白癜风的首次报告见于 19 9 7年。研究者采用ＵＶＢ初始治疗剂量为 75ｍＪ/ｃｍ2, 2次 /周 ,以后每次递增 20%,直至出现局部红斑 ,同时采用ＰＵＶＡ对照。 4个月后治疗结果显示 ,ＵＶＢ的治愈率为 67%,而ＰＵＶＡ治愈率为 46%,ＵＶＢ治疗局部红斑、角化过度的发生率较低。Ｓｃｈｅｒｓｃｈｕｎ等对ＵＶＢ治疗 11例局限、节段或泛发型白癜风的疗效进行了前瞻性研究。其ＵＶＢ初始治疗剂量为 280ｍＪ/ｃｍ2, 3次 /周。在无局部红斑等刺激症状的前提下 ,每次治疗剂量递增 1 5%。当色素恢复面积达 75%时 ,减为 2次 /周 ,维持 4周。再减为 1次 /周 ,维持 4周。其中 5例在平均治疗 19次后色素恢复超过 75%。另 2例患者在第 46次和第 48次治疗时色素恢复分别为 50%和 40%。治疗过程中 4例患者出现轻微无症状红斑 , 1例患者出现局部瘙痒 ,但均自行缓解 ,未影响治疗进程。另外 ,皮肤色型为Ⅳ、Ⅴ型的患者 ,色素恢复速度最快 ,而病程长的患者治愈率较低。
二、移植治疗移植治疗的原理为将自体色素正常区的ＭＣ移植至色素脱失区。根据移植物成分的不同分为组织移植和细胞移植。其中组织移植包括全厚皮片移植、裂层皮片移植、发疱移植和培养表皮移植 ;细胞移植包括未培养的角质形成细胞 (ＫＣ)和ＭＣ移植 ,以及培养后的ＭＣ移植。
供皮一般取自臀、腿或臂部。手术刮取方法所获得的供皮适用于裂层皮片移植及细胞移植。全厚皮片移植时供皮区和受皮区均需环钻手术准备 ,取材时每个区域应间隔 1～ 5ｍｍ。其治疗机制在于通过移植后的皮片色素扩散现象恢复受皮 (皮损 )区色素。因ＭＣ移行的距离一般小于 5ｍｍ ,受皮区每个环钻区域的间隔不应超过 4～ 8ｍｍ。受皮区环钻深度略高于供皮区 1ｍｍ可减少鹅卵石样外观发生率。除全厚皮片移植方法以外 ,受皮区一般用高速取皮刀或ＣＯ2、铒激光切取薄层表皮。组织学研究表明激光作用下皮肤组织损伤程度均匀 ,对真皮乳头层的损伤不影响移植后表皮存活。发疱移植时液氮冷冻发疱需 3～ 6个冻融周期 ,每次 3～ 5秒 ;负压吸疱压力为3 00ｍｍＨｇ ,需 30～ 180分钟。有人认为负压吸疱的副作用较少 ,而液氮冷冻发疱的常见副作用包括皮损区周围色素减退、冷冻过度造成局部严重炎症反应后瘢痕和色素增加。
有关ＭＣ移植治疗目前仅有少量的非对照性临床试验报告 ,因而疗效评价需慎重。自体ＭＣ移植的细胞密度为 5× 105个 /1ｃｍ疱。成活后局部色素不发生扩散。培养时使用的 12-Ｏ -十四烷酰佛波醇 – 13-乙酯 (ＴＰＡ)潜在的致癌性以及患者的ＭＣ有可能存在的功能缺陷限制了这一疗法的开展。目前可选用其他ＭＣ生长因子代替ＴＰＡ进行细胞培养。有学者通过患者色素正常区发疱所得的水疱疱壁获得ＭＣ ,增殖后治疗了 25例经ＰＵＶＡ、ＵＶＢ、局部或口服皮质激素等治疗无效的节段型患者 ,其中 21例色素恢复面积达 9 5%～ 100%, 4例色素恢复面积 65%,同时避免了供皮区瘢痕的形成。在非手术方法治疗无效时才考虑移植治疗。患者的选择至关重要。除要求皮损处于稳定期外 ,还应首先进行小片皮肤移植试验。手术方法的选择取决于患者的年龄、临床类型、疾病的严重度和活动性以及治疗条件。常用治疗方法的特点见附表 1。
三、细胞因子和生长因子
白癜风皮损处ＭＣ的缺失可能与控制ＭＣ生长、移行的生长因子及其受体缺乏有关。与ＭＣ分裂、移行相关的因子包括 :酪氨酸酶受体生长因子 (如碱性成纤维细胞生长因子ｂＦＧＦ);转化生长因子 -α、干细胞因子白三烯 (ＬＴＣ4、ＬＴＤ4)和Ｇ蛋白及受体生长因子如内皮素 – 1(ＥＴ – 1)。
其中ｂＦＧＦ、ＬＣＴ4、ＥＴ – 1对ＭＣ有化学趋化作用。目前认为光疗引起色素恢复是刺激ＫＣ合成ＩＬ – 1、ＩＬ – 6、肿瘤坏死因子α和ｂＦＧＦ ,从而引起毛囊外毛根鞘处未活化的ＭＣ分裂、移行和成熟。
此外 ,Ｆｉｔｚｐａｔｒｉｅｋ等认为有可能通过直接在皮损部位注射上述细胞因子和生长因子来达到治疗白癜风的目的。
有关白癜风治疗新方法的文献层出不穷。因而有必要建立合理的白癜风治疗策略 ,因人而异选择合适的治疗方法。Ｎｊｏｏ等依据循征医学的方法 ,在文献资料分析和临床问卷调查基础上建立了治疗方法的选用原则 (见表 2),对于临床具有一定的参考价值。移植治疗的原理为将自体色素正常区的ＭＣ移植至色素脱失区。根据移植物成分的不同分为组织移植和细胞移植。其中组织移植包括全厚皮片移植、裂层皮片移植、发疱移植和培养表皮移植 ;细胞移植包括未培养的角质形成细胞 (ＫＣ)和ＭＣ移植 ,以及培养后的ＭＣ移植。
供皮一般取自臀、腿或臂部。手术刮取方法所获得的供皮适用于裂层皮片移植及细胞移植。全厚皮片移植时供皮区和受皮区均需环钻手术准备 ,取材时每个区域应间隔 1～ 5ｍｍ。其治疗机制在于通过移植后的皮片色素扩散现象恢复受皮 (皮损 )区色素。因ＭＣ移行的距离一般小于 5ｍｍ ,受皮区每个环钻区域的间隔不应超过 4～ 8ｍｍ。受皮区环钻深度略高于供皮区 1ｍｍ可减少鹅卵石样外观发生率。除全厚皮片移植方法以外 ,受皮区一般用高速取皮刀或ＣＯ2、铒激光切取薄层表皮。组织学研究表明激光作用下皮肤组织损伤程度均匀 ,对真皮乳头层的损伤不影响移植后表皮存活。发疱移植时液氮冷冻发疱需 3～ 6个冻融周期 ,每次 3～ 5秒 ;负压吸疱压力为3 00ｍｍＨｇ ,需 30～ 180分钟。有人认为负压吸疱的副作用较少 ,而液氮冷冻发疱的常见副作用包括皮损区周围色素减退、冷冻过度造成局部严重炎症反应后瘢痕和色素增加。
有关ＭＣ移植治疗目前仅有少量的非对照性临床试验报告 ,因而疗效评价需慎重。自体ＭＣ移植的细胞密度为 5× 105个 /1ｃｍ疱。成活后局部色素不发生扩散。培养时使用的 12-Ｏ -十四烷酰佛波醇 – 13-乙酯 (ＴＰＡ)潜在的致癌性以及患者的ＭＣ有可能存在的功能缺陷限制了这一疗法的开展。目前可选用其他ＭＣ生长因子代替ＴＰＡ进行细胞培养。有学者通过患者色素正常区发疱所得的水疱疱壁获得ＭＣ ,增殖后治疗了 25例经ＰＵＶＡ、ＵＶＢ、局部或口服皮质激素等治疗无效的节段型患者 ,其中 21例色素恢复面积达 9 5%～ 100%, 4例色素恢复面积 65%,同时避免了供皮区瘢痕的形成。
在非手术方法治疗无效时才考虑移植治疗。患者的选择至关重要。除要求皮损处于稳定期外 ,还应首先进行小片皮肤移植试验。手术方法的选择取决于患者的年龄、临床类型、疾病的严重度和活动性以及治疗条件。常用治疗方法的特点见附表 1。
三、细胞因子和生长因子
白癜风皮损处ＭＣ的缺失可能与控制ＭＣ生长、移行的生长因子及其受体缺乏有关。与ＭＣ分裂、移行相关的因子包括 :酪氨酸酶受体生长因子 (如碱性成纤维细胞生长因子ｂＦＧＦ);转化生长因子 -α、干细胞因子白三烯 (ＬＴＣ4、ＬＴＤ4)和Ｇ蛋白及受体生长因子如内皮素 – 1(ＥＴ – 1)。其中ｂＦＧＦ、ＬＣＴ4、ＥＴ – 1对ＭＣ有化学趋化作用。目前认为光疗引起色素恢复是刺激ＫＣ合成ＩＬ – 1、ＩＬ – 6、肿瘤坏死因子α和ｂＦＧＦ ,从而引起毛囊外毛根鞘处未活化的ＭＣ分裂、移行和成熟。
此外 ,Ｆｉｔｚｐａｔｒｉｅｋ等认为有可能通过直接在皮损部位注射上述细胞因子和生长因子来达到治疗白癜风的目的。
有关白癜风治疗新方法的文献层出不穷。因而有必要建立合理的白癜风治疗策略 ,因人而异选择合适的治疗方法。Ｎｊｏｏ等依据循征医学的方法 ,在文献资料分析和临床问卷调查基础上建立了治疗方法的选用原则 (见表 2),对于临床具有一定的参考价值。
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